Vous recevez en hospitalisation une patiente âgée de 82 ans qui s’est présentée aux urgences pour une éruption cutanée fébrile associée à des adénopathies cervicales apparues récemment, et une thrombopénie sévère à 6 G/l sur un bilan réalisé en ville.
Elle avait comme antécédent un diabète non insulino-requérant, une épilepsie, une hypertension artérielle et une insuffisante rénale chronique. Elle souffrait aussi d’un syndrome anxio-dépressif. Elle ne fumait pas et ne buvait pas. Elle vivait avec son époux dans une maison. Elle était allergique aux produits de contraste iodé ainsi qu’aux pénicillines. Elle ne décrivait pas de franche altération de l’état général, ni de sueur nocturne. Son traitement habituel était le suivant : glicazide, metformine, sitagliptine, acide acétylsalicylique, irbésartan, mirtazapine, oxazépam, atorvastatine, amlodipine, et de la lamotrigine introduite deux mois auparavant. A l’entrée dans le service, la patiente était fébrile, avait des paramètres hémodynamiques normaux. L’éruption cutanée initiale était un purpura des deux membres inférieurs, évoluant en quelques jours vers une atteinte érythémateuse morbilliforme non infiltrée du tronc, des quatre membres et du visage. Il n’y avait pas de lésion buccale. On notait des adénopathies axillaires, cervicales et sous maxillaires infracentimétriques. Le bilan d’entrée retrouvait une thrombopénie à 6 G/l associée à une hyperleucocytose à 15 G/l avec une hyperlymphocytose à lymphocytes hyperbasophiles à 8 G/l, sans hyperéosinophilie, une CRP à 57 mg/l, et une hyponatrémie à 128 mmol/l. Le bilan hépatique ne retrouvait pas de cytolyse, mais une élévation de la gamma-GT à 100 UI/l et de la lactate déshydrogénase (LDH) à 390 UI/l.
Le myélogramme retrouvait une infiltration lymphocytaire sans atypie et était en faveur d’une thrombopénie de cause périphérique. Le typage lymphocytaire sanguin trouvait une lymphocytose T CD8 avec contingent HLA-DR+ à 44% ainsi qu’une discrète élévation de la population NK. Le typage lymphocytaire sur moëlle mettait en évidence une prédominance de la population lymphocytaire T avec inversion du rapport CD4/CD8 associé à la présence de lymphocytes T activés. Le scanner thoraco-abdominopelvien retrouvait uniquement des adénopathies axillaires bilatérales, sans hypermétabolisme significatif à la tomodensitométrie par émission de positons (TEP scanner). Le bilan infectieux retrouvait une réactivation à cytomégalovirus virus (CMV) (431 copies/ml) et à Epstein-Barr virus (EBV) (11300 copies/ml), la PCR human herpes virus 6 (HHV6) était négative. Les anticorps anti-nucléaires et anti-ADN natifs étaient négatifs.
