Rédigé par Jacques Pouchot, Service de médecine interne, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris (juin 2014)

Qu’est-ce que la maladie de Still ?

La maladie de Still de l’adulte, dénommée ainsi en hommage à George Frederic Still (pédiatre anglais) qui a décrit cette affection chez l’enfant, est une maladie beaucoup plus rare chez l’adulte et de cause inconnue. Elle survient tout particulièrement les sujets jeunes et environ 70% des malades ont entre 16 et 35 ans au moment du diagnostic. Dans la plupart des cas la maladie débute de novo chez l’adulte mais chez 10 à 15% des malades il s’agit d’une rechute d’une maladie de Still de l’enfance qui était en rémission complète souvent depuis de nombreuses années avant qu’elle ne resurgisse à l’âge adulte.

Combien de personnes en sont atteintes et qui peut en être atteint ?

Les données concernant la fréquence de la maladie sont très parcellaires, en particulier en France. On estime toutefois que le nombre de nouveaux malades est de l’ordre de 0,16 à 0,4 pour 100 000 personnes et par an. Les hommes et les femmes sont également touchés par cette maladie.

A quoi est-elle due ?

Malgré d’importants progrès acquis au cours de ces dernières années, les mécanismes précis à l’origine de cette maladie restent mal compris. On accorde toutefois une place essentielle à une cellule de l’immunité dite innée (naturelle) appelée macrophage dont l’activation incontrôlée permet d’expliquer en grande partie les principales manifestations de la maladie. Cette maladie n’est pas contagieuse et même si l’on a pu discuter la responsabilité de plusieurs agents infectieux dans son déclenchement, ceci n’a jamais été démontré de façon formelle.

Est-elle contagieuse ?

Non.

Mes enfants peuvent-ils être atteints ?

Aucun cas familial de maladie de Still de l’adulte n’a été rapporté. Il n’y a pas de terrain génétique favorisant cette maladie et donc aucun de risque de transmettre cette maladie à ses enfants.

Quelles en sont les manifestations cliniques ?

La maladie de Still de l’adulte comporte deux grands types de manifestations : les premières sont articulaires, les secondes sont « systémiques ».

Atteintes articulaires

Elle est pratiquement constante mais peut apparaitre avec un certain retard par rapport au début de la maladie. Chez un petit nombre de patients, il ne s’agit que de douleurs articulaires inflammatoires (à prédominance nocturne ou le matin au réveil avec un dérouillage), mais dans la majorité des cas il existe de véritables arthrites (avec gonflements et épanchement articulaires). Le plus souvent (75% des cas) cette atteinte articulaire se présente sous la forme d’une polyarthrite intéressant plus volontiers les grosses articulations (genoux, chevilles, hanches, épaules, coudes et poignets). La ponction d’une articulation lorsqu’elle est pratiquée (souvent un genou) ramène un liquide articulaire inflammatoire (riche en éléments). L’évolution de cette atteinte articulaire est très variable d’un malade à l’autre. Elle peut être présente initialement et ne plus réapparaitre ensuite, elle peut récidiver à intervalle irréguliers, le plus souvent lors d’une poussée de la maladie, mais chez environ 40% des malades l’atteinte articulaire peut devenir chronique. C’est dans ces formes d’évolution chronique que l’on peut observer des destructions articulaires, particulièrement aux hanches et aux genoux. Lorsque les destructions articulaires sont importantes un traitement chirurgical avec la mise en place de prothèses est parfois nécessaire ; avec les progrès des traitements ces situations devraient devenir plus rares. Les radiographies de certaines articulations comme les poignets, montrent parfois une atteinte très caractéristique de cette maladie avec une tendance à la fusion des os du carpe (os du poignet).

Manifestations dites « systémiques »

Décrites dans cette maladie sont très nombreuses mais deux d’entre elles sont très caractéristiques. La première c’est la fièvre. Elle est toujours présente (il n’y a pas de maladie de Still de l’adulte sans fièvre). Il s’agit d’une fièvre élevée, le plus souvent supérieure à 39°C. L’aspect de la courbe de température est parfois très évocateur lorsque la fièvre est intermittente avec un pic de fièvre en fin d’après-midi ou en début de nuit, et une température normale le matin. Cette fièvre s’accompagne souvent d’une fatigue importante et d’un amaigrissement. La seconde c’est une éruption cutanée que l’on retrouve chez environ 80% des malades. Lorsque l’éruption est typique, elle se présente sous la forme de petites macules (éruption sans relief) rosées non prurigineuses (qui ne grattent pas), de quelques millimètres de diamètre. Cette éruption siège avec prédilection à la racine des membres, sur le tronc et les zones d’appui (le dos et les fesses). Sa caractéristique principale est d’être évanescente c’est-à-dire d’être présente au moment des pics de fièvre et de disparaitre pendant les périodes d’apyrexie. En plus de la fièvre et de l’éruption cutanée, de très nombreuses autres manifestations systémiques ont été rapportées dans la maladie de Still de l’adulte. Elles sont très variables d’un malade à l’autre et fort heureusement jamais toutes présentes chez un même malade. Parmi les plus importantes il faut retenir : 1) un mal de gorge (comme une angine) chez près de deux tiers des malades et qui fait souvent errer le diagnostic car il évoque une maladie infectieuse ; 2) des douleurs musculaires, parfois très intenses, plus importantes au moment des pics de fièvre ; 3) des adénopathies (ganglions) généralement superficielles, de petite taille et mobiles, le plus souvent dans la région du cou (chez environ 60% des malades) et une splénomégalie (grosse rate) ; 4) des manifestations potentiellement graves : une péricardite (inflammation de l’enveloppe du cœur) qui se traduit par des douleurs thoraciques, des atteintes pleuro-pulmonaires (épanchement dans la plèvre, ou infiltrat pulmonaire), ou encore une activation massive des macrophages (cellule impliquée dans la physiopathologie de cette maladie, voir le début de l’article) sous la forme d’un syndrome appelé activation macrophagique (ou encore syndrome d’hémophagocytose)..

Quelle est son évolution ?

L’évolution de la maladie de Still de l’adulte est imprévisible. Certains malades peuvent présenter une poussée unique (articulaire et systémique) de la maladie. Toutefois, 30 à 40% des malades ont une forme intermittente et la maladie évolue alors par poussées successives articulaires ou systémiques, entrecoupées de périodes de rémission. Le nombre et la sévérité des poussées sont variables et les périodes de rémission sont parfois de plusieurs années. Les manifestations présentes au moment des rechutes ne sont pas toujours identiques à celles présentes initialement. Les facteurs déclenchant des rechutes n’ont pas été identifiés. Enfin, 40% environ des malades ont une forme d’évolution chronique, le plus souvent articulaire. C’est essentiellement dans ces formes que sont observées des destructions articulaires.

Le diagnostic

Il n’y a malheureusement aucun examen complémentaire, en particulier biologique, qui soit spécifique de la maladie de Still de l’adulte.

Les examens sanguins montrent en poussée une élévation très importante de la C-réactive protéine (témoin de l’inflammation) et une augmentation franche des leucocytes (globules blancs) avec augmentation du taux des polynucléaires neutrophiles. L’enquête infectieuse indispensable en raison de la fièvre est toujours négative (hémocultures, culture des urines, diverses sérologies infectieuses).

Il existe également au cours des poussées de la maladie une élévation du taux sanguin de la ferritine, souvent beaucoup plus marquée que ce qui est normalement observé en présence d’une inflammation ; il existe en plus un effondrement mal expliqué de la fraction glycosylée de la ferritine. Ces anomalies sont non spécifiques mais aident quand même au diagnostic quand le tableau clinique est par ailleurs évocateur de la maladie. Il faut noter que tous les tests immunologiques « classiques » sont négatifs (il n’y a pas d’anticorps spécifiques dans cette maladie).

Finalement, le diagnostic de la maladie repose sur la présence d’un tableau clinique évocateur associé aux anomalies biologiques non spécifiques décrites. Le plus important est d’éliminer une cause infectieuse et l’enquête doit être soigneuse.

Le traitement

En raison de la rareté de cette maladie chez l’adulte et de sa présentation très hétérogène, il n’y a pas eu d’essai thérapeutique et les traitements proposés sont largement empiriques.

Chez un petit nombre de patients (20% au maximum), les anti-inflammatoires non stéroïdiens seuls sont suffisants pour contrôler la poussée. En fait, chez la majorité des patients, il est nécessaire de prescrire des corticoïdes (de la « cortisone »). Les doses utilisées sont très variables et fonction de la sévérité des manifestations (en général entre 0,5 et 1 mg/kg/jour de prednisone). L’efficacité des corticoïdes sur la fièvre et les autres manifestations systémiques est en général spectaculaire. La décroissance et la durée de la corticothérapie dépendent de la gravité des manifestations et de leur évolution sous traitement, mais souvent les corticoïdes pevuent être interrompus après quelques mois.

Lorsque la maladie reste mal contrôlée malgré les corticoïdes ou que l’on ne peut pas les diminuer à une dose faible, acceptable, il est nécessaire d’utiliser des traitements dits « de fond ». Le médicament le plus utilisé est le méthotrexate qui permet de contrôler les manifestations articulaires et systémiques de la maladie et d’épargner les corticoïdes. Il est efficace chez environ 70% des malades. Ce traitement peut être utilisé par voie orale ou par injection sous-cutanée. Il nécessite une surveillance régulière de la numération (globules rouges, globules blancs et plaquettes) et de la biologie du foie (transaminases). De façon plus récente, de nouveaux traitements appelés « traitements biologiques » ont été utilisés dans les formes les plus sévères de la maladie. Parmi ces traitements biologiques le plus intéressant semble être l’anakinra (Kineret®) qui s’oppose à l’action d’une petite molécule (interleukine-1) produite en grande quantité par le macrophage activé. Ce traitement administré par voie sous-cutanée, une fois par jour, a très souvent un effet spectaculaire (la fièvre disparait parfois en quelques heures). De nouvelles molécules ayant le même mode d’action mais avec une durée de vie plus longue permettant d’espacer les injections sont déjà disponibles. Parmi les autres traitements biologiques, il faut citer le tocilizumab (Roactemra®), dirigé contre une autre molécule produite par le macrophage (interleukine-6), et qui semble également très efficace chez certains patients. Ces médicaments doivent être réservés aux formes les plus graves de la maladie car ils exposent les malades à un risque infectieux et nécessitent une surveillance rigoureuse.

Quelles sont les conséquences de la maladie sur la vie quotidienne (sociale, professionnelle, familiale) ?

L’une des difficultés principales de la maladie de Still de l’adulte est d’en faire le diagnostic. Une fois diagnostiquée et le traitement débuté elle est le plus souvent très bien contrôlée et retentit de façon modeste sur la vie quotidienne (sociale, professionnelle, ou familiale). Toutefois, les poussées de manifestations systémiques et les atteintes articulaires inflammatoires chroniques peuvent être handicapantes.

Comment se faire suivre pour la maladie ?

La plupart des malades sont suivis conjointement par des médecins hospitaliers (internistes ou rhumatologues) et leur médecin traitant.

Quels sont les signes à connaître qui nécessiteraient de consulter en urgence ?

Dans la majorité des cas, les poussées de la maladie se traduisent par une fièvre élevée. Il faut alors consulter rapidement pour reprendre le traitement si la maladie était en rémission ou le renforcer si nécessaire. Cependant, il faut toujours se méfier d’une maladie infectieuse de rencontre ou compliquant le traitement (cortisone ou traitement biologique)

Où en est la recherche ?

Les travaux de recherche fondamentale portent essentiellement sur les mécanismes intimes impliqués dans la survenue de la maladie ou le déclenchement des poussées. Les progrès thérapeutiques viendront certainement des résultats des essais thérapeutiques que l’on a pu mettre en place dans la forme de l’enfant (beaucoup plus fréquente que chez l’adulte).

Y a-t-il des associations de patients ayant cette maladie ?

Il n’y a pas d’association de patients ayant une maladie de Still de l’adulte.

Peut-on bénéficier d'une prise en charge à 100 % ?

Pour les formes sévères de la maladie de Still de l’adulte une prise en charge à 100% (affection de longue durée) peut être obtenue avec une demande spéciale auprès de la caisse d’assurance maladie.

Pour obtenir d’autres informations sur cette maladie, contactez Maladies Rares Info Services au 01 56 53 81 36 (appel non surtaxé) et www.maladiesraresinfo.org