Ecrit par le Docteur Olivier LIDOVE, Service de Médecine Interne-Rhumatologie, Centre de Référence Maladies Lysosomales, Hôpital de la Croix Saint Simon, Paris (avril 2014)
Qu’est ce que la maladie de Fabry ?
La maladie de Fabry est une maladie métabolique, due à un déficit en alpha galactosidase A. Cette enzyme dégrade normalement des graisses neutres. En cas de déficit, des sphingolipides s’accumulent à l’intérieur des cellules de l’organisme entraînant des dysfonctionnements de certains organes.
Combien de personnes en sont atteintes et qui peut être atteint ?
La fréquence de la maladie est estimée à une personne sur 40 000 naissances. Cette maladie toucherait donc théoriquement 1500 patients en France. Actuellement, seulement 500 patients sont diagnostiqués en France. Il est donc probable que cette maladie soit sous diagnostiquée.
Cette maladie touche les hommes, les femmes mais peut également toucher les enfants.
A quoi est-elle due ?
La maladie est due à un déficit en alpha galactosidase A. Le gêne codant pour la maladie est situé sur le chromosome X. Les hommes ayant un chromosome X et un chromosome Y, ils sont en général plus tôt et plus sévèrement atteints que les femmes. Cependant, et compte tenu d’une inactivation au hasard d’un des deux chromosomes X au tout début de la vie in utéro, les tissus de l’organisme chez les femmes contiennent à la fois des cellules ayant inactivé le chromosome X sain et d’autres cellules ayant inactivé le chromosome X malade. En conséquence, l’atteinte est très variable d’une femme à l’autre, et d’un organe à l’autre au sein d’une même femme.
La maladie est-elle contagieuse ?
La maladie de Fabry n’est pas contagieuse. En revanche, elle peut se transmettre d’une génération à l’autre.
Mes enfants peuvent-ils l’avoir ?
Si vous êtes un homme, vous avez un risque de transmettre à vos filles. En revanche, vos fils sont indemnes (pas de transmission père/fils dans les maladies liées à l’X). Si vous êtes une femme, vous risquez de transmettre à la moitié de vos enfants, qu’ils soient des garçons ou des filles. En effet, vous transmettez à l’ensemble de vos enfants un chromosome X sur les deux que vous possédez.
Quelles sont les manifestations cliniques ?
Dans l’enfance
- douleurs des extrémités, à type de brûlure, classiquement favorisées par le chaud, l’effort physique, le stress, avec des douleurs articulaires associées. Ces douleurs sont en général associées à une force normale, une sensibilité normale, il peut s’y associer un syndrome de Raynaud (doigts qui changent de couleur au froid avec recoloration douloureuse).
- association à un stade précoce des douleurs abdominales avec une satiété précoce (manger trois bouchées et ne plus avoir faim) et des troubles de la sudation en particulier un manque de sudation.
- ¾ des patients ont une anomalie de la cornée appelée cornée verticillée (ce terme vient de la botanique) avec aspect tourbillonnant de la cornée visible avec un examen à la lampe à fente (examen réalisé par l’ophtalmologue).
Atteintes plus tardives
Les principaux symptômes de la maladie sont une atteinte cardiaque avec épaississement du cœur, troubles du rythme cardiaque et de la conduction cardiaque nécessitant parfois l’implantation d’un stimulateur cardiaque.Apparition d’une protéinurie avec risque d’évolution vers l’insuffisance rénale. Certains patients ont besoin d’un recours à la dialyse et/ou à la transplantation rénale.
Enfin, des atteintes cérébro-vasculaires sont décrites avec des accidents vasculaires cérébraux du sujet jeune, prédominant dans la partie postérieure du cerveau, parfois récidivants, dus à une atteinte des petites artères intra cérébrales. Des surdités et des vertiges peuvent être associés.
Quelle est son évolution ?
La maladie de Fabry évolue en l’absence de traitements chez le sujet adulte vers des complications d’organes, cardiaques, rénales et cérébrales. L’atteinte cérébrale concerne environ 10% des patients. L’épaississement du cœur concerne 90% des hommes à l’âge de 30 ans et 60% des femmes à l’âge de 40 ans. L’évolution vers l’insuffisance rénale chronique terminale est fréquente chez l’homme et concerne 10% des femmes.
Comment fait-on le diagnostic ?
Chez l’homme
Le diagnostic est affirmé par le dosage abaissé ou effondré de l’alpha galactosidase A sur simple prise de sang.
Chez la femme
Compte tenu de l’inactivation d’un des deux chromosomes X, le dosage de l’alpha galactosidase A est normal chez 40% des femmes atteintes de maladie de Fabry. En conséquence, il faut recourir à l’analyse génétique qui retrouvera l’anomalie sur le gêne GLA codant pour l’alpha galactosidase A.
Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?
Un suivi régulier est indispensable à la fois lors du diagnostic et lors du suivi, qui l’y ait un traitement spécifique entrepris ou non (voir paragraphe 3 – traitement). Les examens nécessaires au suivi peuvent être consultés sur le site de la Haute Autorité de Santé (PNDS Fabry). Un suivi rénal, cardiaque et cérébral est en particulier nécessaire.
Peut-on prévenir son apparition ou la dépister ?
Le diagnostic pré natal peut être proposé au couple ayant un désir d’enfants. Une consultation auprès d’un généticien et/ou gynécologue impliqués dans la prise en charge des patients peut être utile pour informer les couples. Compte tenu des atteintes d’organes potentielles chez l’enfant et chez l’adulte, le diagnostic le plus précoce possible est à privilégier. Il n’y a pas d’argument en France pour proposer un dépistage de sujets de la famille lorsqu’ils sont asymptomatiques (sans signe).
Le traitement
Existe-t-il des traitements médicamenteux ?
D’autre part, il existe depuis 2001 en Europe deux traitements enzymatiques spécifiques.
Que peut-on espérer de ces traitements ?
Ces deux traitements ont montré, depuis plus d’une dizaine d’années qu’ils sont prescrits aux patients, qu’ils sont capables à une phase précoce de diminuer les douleurs, de stabiliser la fonction rénale et de diminuer l’épaisseur du cœur puis de la stabiliser.
En revanche, il n’y a pas de preuve formelle à ce jour que ces traitements soient capables de prévenir les accidents cérébraux et les surdités.
Les traitements, lorsqu’ils sont débutés précocement, sont probablement capables de prévenir un certain nombre d’atteintes d’organes autres.
Existe-t-il d’autres traitements ou mesures que le patient puisse faire ?
Les traitements doivent tout d’abord être centrés sur les facteurs de risques cardio-vasculaires : arrêt du tabac, contrôle d’une éventuelle hypertension artérielle, dépistage du diabète et de l’excès de cholestérol et traitement si nécessaire.
Les traitements les plus efficaces sur les douleurs sont les traitements actifs sur les douleurs neuropathiques à savoir les anti-dépresseurs et les traitements utilisés contre l’épilepsie.
Y-a-t-il des effets indésirables de ces traitements ?
Les traitements enzymatiques sont en général bien tolérés. Ils peuvent toutefois donner des réactions allergiques allant d’une simple éruption à des modifications de pression artérielle en cours de perfusion ou au décours. Des mesures préventives de ces effets secondaires à type de traitement anti histaminique ou de traitement anti allergique sont parfois associées aux perfusions.
Un soutien psychologique est-il nécessaire ?
Un soutien psychologique peut s’avérer nécessaire à plusieurs étapes de la prise en charge. L’annonce du diagnostic est souvent l’occasion de redécouvrir un certain nombre d’antécédents familiaux qui du coup s’éclairent suite au diagnostic. Un syndrome dépressif est parfois constaté chez les patients, à la fois au moment du diagnostic et lors du dépistage d’autres cas familiaux. Il peut y avoir un sentiment de culpabilité chez les patients nécessitant une prise en charge et un soutien à la fois familial et auprès des soignants (psychologue, psychiatre éventuellement).
Quelles sont les conséquences de la maladie sur la vie quotidienne (sociale, professionnelle, familiale) ?
La maladie de Fabry peut avoir des conséquences sur la scolarité, nécessitant parfois un protocole d’aide individualisée (PAI) avec par exemple possibilité d’avoir un tiers temps pour passer les examens.
La prise en charge de la maladie et ses conséquences peuvent justifier un reclassement professionnel et/ou un passage à mi-temps thérapeutique.
Certaines conséquences peuvent également aussi nécessiter un recours à la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH).
Les traitements enzymatiques qui sont délivrés sous forme de perfusion peuvent parfois être réalisés au domicile ou à l’hôpital selon le souhait du patient.
Comment se faire suivre pour la maladie ?
Le suivi sera au mieux organisé autour d’une équipe comportant le médecin généraliste, un médecin spécialiste, idéalement de proximité.
Quels sont les signes à connaître qui nécessiteraient de consulter aux urgences ?
Une majoration des douleurs avec soulagement insuffisant par les traitements symptomatiques (comprimés pour traiter les signes) justifie d’une consultation médicale.
Des douleurs thoraciques inhabituelles justifient d’une consultation, éventuellement en urgence et en appelant le 15 si celles-ci persistent et sont intenses, même si rapidement régressives.
Une paralysie d’une partie du corps, un trouble du langage d’apparition brutale justifient aussi d’une consultation en urgence, éventuellement là aussi en faisant le 15 (en cas d’accident vasculaire, le recours aux soins doit être très rapide avec par exemple parfois nécessité d’intervenir dans les 3 premières heures).
Tous les nouveaux symptômes justifient d’un recours aux soins soit auprès du médecin généraliste, soit auprès du médecin spécialiste de la maladie soit en appelant le 15 en cas d’urgence.
Où en est la recherche ?
Des recherches sont en cours visant à mieux préciser les différents symptômes de la maladie.
Concernant les traitements, certaines alternatives aux perfusions d’enzymothérapie sont actuellement à l’étude. On peut citer les molécules chaperon, actuellement en cours d’évaluation, qui sont des traitements donnés par voie orale, soit en relais des perfusions d’enzymothérapie, soit en association aux perfusions.
Y-a-t’il des associations de patients ayant la maladie ?
Il existe trois associations de patients impliquées dans l’accueil des patients et la prise en charge des patients atteints de maladie de Fabry :
- APMF (Association Patient Maladie de Fabry, www.apmf-fabry.org)
- VML (vaincre les maladies lysosomales, www.vml-asso.org)
- AIRG (association pour l’information et la recherche des maladies rénales génétiques - www.soc-nephrologie.org/epublic/associations/AIRG.htm)
Peut-on avoir une prise en charge à 100% ?
La maladie de Fabry fait partie des maladies métaboliques justifiant d’une exonération du ticket modérateur (prise en charge à 100% au titre de la 17ème maladie).
Pour obtenir d’autres informations sur cette maladie, contactez Maladies Rares Info Services au 01 56 53 81 36 (appel non surtaxé) et www.maladiesraresinfo.org
