Rédigé par Nathalie Morel, Véronique Le Guern et Nathalie Costedoat-Chalumeau, Service de Médecine Interne, Centre de Référence Maladies Auto-immunes et Maladies Systémiques Rares, Hôpital Cochin Port-Royal, Paris (mai 2014)

Qu’est-ce que le syndrome des antiphospholipides ?

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune, caractérisée par la survenue de manifestations thromboemboliques (formation de caillots de sang dans les vaisseaux, veines ou artères) et/ou la survenue de complications de la grossesse aussi appelées complications obstétricales (il s’agit de fausses couches répétées et/ou de complications plus tardives de la grossesse), et la présence, au moins à deux reprises, à trois mois d’intervalle, d'anticorps appelés anticorps antiphospholipides.

Il existe trois types principaux d’anticorps antiphospholipides : il s’agit de l’anticoagulant circulant (ou anticoagulant circulant lupique), des anticorps anticardiolipine et des anticorps antibêta2-glyco-protéine de type I (b2GP1).

Notons d’emblée que le terme d’anticoagulant circulant lupique n’est pas très bien choisi, car chez les patients, cet anticorps entraine des thromboses (c’est donc plutôt un « pro-coagulant » qu’un « anticoagulant ») et il est le plus souvent sans lien avec un éventuel lupus associé.

Les autres signes cliniques possibles sont essentiellement cutanés, neurologiques, cardiaques et rénaux. Tout ceci est détaillé plus bas.

On parle de « SAPL primaire » voire de « syndrome de Hughes » lorsque le SAPL est isolé, c’est à dire sans autre maladie auto-immune ou anomalies cliniques et biologiques particulières. Le SAPL est sinon « associé » à une autre maladie auto-immune, et, le plus souvent, il s’agit d’un lupus systémique.

Combien de personnes en sont atteintes et qui peut être atteint ?

La prévalence du SAPL primaire est très difficile à évaluer, et serait de l’ordre de 0,5% de la population générale. Lorsqu’un(e) patient(e) souffre d’un lupus systémique, il/elle a un risque de 20 à 40 % d’avoir un SAPL associé.

Comme pour le lupus, ce sont les femmes qui sont le plus souvent concernées par cette maladie (environ 5 fois plus souvent que les hommes).

A quoi est-il dû ?

Le SAPL est multifactoriel (c’est à dire qu’il a très probablement plusieurs causes différentes) et le mécanisme précis de sa survenue n’est pas encore défini. Ce syndrome est lié à la production par l’organisme de petites protéines de défense, les anticorps, mais qui sont ici anormalement dirigés contre le « soi ». C’est pourquoi ces anticorps sont appelés auto-anticorps. Cela signifie que les défenses immunitaires ne s'attaquent plus uniquement aux éléments « extérieurs », mais se retournent contre les constituants normaux de l'organisme.

Dans le cadre du syndrome des antiphospholipides, ces auto-anticorps sont dirigés contre les phospholipides qui sont des constituants normaux des membranes de nos cellules. En interagissant avec les membranes de certaines de nos cellules, ces auto-anticorps vont activer les mécanismes normaux de la coagulation (qui sont utiles en cas de saignement) et entraîner l'apparition de caillots de sang (thromboses), aussi bien dans les veines que dans les artères. Ce sont les caillots, et non les anticorps eux-mêmes, qui causent les symptômes en perturbant la circulation sanguine. Dans le cadre du SAPL obstétrical, les échanges entre la mère et l’enfant sont perturbés par l’apparition d’inflammation et de caillots de sang au niveau du placenta.

Cependant, la présence de ces anticorps n’explique pas tout, puisqu’on les retrouve chez des personnes qui ne développeront jamais le syndrome, c’est à dire qui n’auront jamais de complications à type de caillot, ni de problème au cours des grossesses.

Est-il contagieux ?

Non, le SAPL n’est pas contagieux.

Mes enfants peuvent-ils l’avoir ?

Il ne s’agit en aucun cas d’une maladie génétique dans le sens où il n’y a pas de transmission directe des parents aux enfants. Les formes familiales sont exceptionnelles et il ne faut pas dépister les enfants.

Quelles sont les manifestations cliniques ? 

Manifestations obstétricales, c’est à dire liées à la grossesse

Elles sont principalement caractérisées par des fausses couches à répétition, qui surviennent principalement au cours des trois premiers mois de grossesse, du fait d’une inflammation et de l’obstruction des vaisseaux du placenta, diminuant les échanges entre la mère et son enfant. Au-delà de 10 semaines d’aménorrhée (c’est à dire du nombre de semaines depuis la date des dernières règles), on parle de mort fœtale in utero.

En deuxième partie de grossesse, il y a un risque augmenté de  mauvaise croissance du fœtus (retard de croissance in utero) et d’accouchement prématuré. Il y a également un  risque de pré-éclampsie (hypertension artérielle associée à une perte de protéines dans les urines (ou protéinurie), entrainant des œdèmes, c’est-à-dire des gonflements notamment des chevilles). Le HELLP syndrome, complication plus sévère de la fin de grossesse est également plus fréquent chez les patientes ayant un SAPL. Le HELLP syndrome est caractérisé par une diminution des globules rouges qui sont détruit de façon accélérée (hémolyse), des anomalies du bilan du foie (cytolyse hépatique) et une baisse de plaquettes (thrombopénie). Ces complications peuvent être généralement prévenues par le traitement proposé dans ce contexte, qui associe de  l’aspirine à faible dose (entre 80 et 100 mg/jour)  et le plus souvent, des injections d’héparine en sous-cutané à faire tous les jours (par exemple Lovenox® ou Innohep®).

Avec ce type de traitement et une surveillance particulière, la majorité des grossesses se déroulent sans complications.

Thromboses

Les thromboses veineuses sont liées à la formation de caillot dans les veines, peuvent toucher toutes les veines, l’atteinte des veines profondes des membres inférieurs étant plus fréquente (phlébite). Un traitement anticoagulant bien suivi permet dans la grande majorité des cas, d’empêcher la récidive des thromboses.

De même, les thromboses artérielles peuvent toucher toutes les artères (voir ci-dessous). Un traitement anticoagulant permet également, dans la très grande majorité des cas, d’empêcher la récidive des thromboses.

Manifestations neurologiques

Elles sont dominées par les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques, c’est-à-dire la formation d’un caillot empêchant l’oxygénation d’une zone du cerveau. Ces AVC sont le plus souvent limités et générateurs de peu de séquelles. Des crises d’épilepsie ou encore une chorée (grands mouvements vifs involontaires) sont également décrits et accessibles à des traitements.

Manifestations cardiaques

Elles sont fréquentes au cours du SAPL et sont dominées par les valvulopathies (anomalies des valves cardiaques ou du « petit clapet » situé dans le cœur), avec généralement un petit épaississement de cette valve. Cette manifestation est le plus souvent asymptomatique (c’est à dire que le patient n’a aucun symptôme) et est alors découverte lors d’une échographie cardiaque.

D’autres manifestations cardiaques existent, notamment l’infarctus du myocarde du sujet jeune, dont la récidive peut également être empêchée par un traitement anticoagulant.

Manifestations dermatologiques (de la peau)

Elles sont parfois révélatrices et dominées par le livedo : la peau est comme marbrée, avec de fines bandes violacées formant des mailles de filet (comme un filet contenant des oranges). Attention, le livedo est souvent normal (c’est-à-dire physiologique) notamment lorsqu’il est présent sur les cuisses, chez les personnes minces, exposées au froid. Les autres manifestations cutanées sont très diverses et comprennent notamment le purpura (petites taches rouges sur la peau qui ne s’en vont pas quand on appuie dessus), les ulcérations, la nécrose cutanée (tâches noirâtres) ou encore l’apparition de lignes rouges sous les ongles appelées hémorragies sous-unguéales en flammèche.

Manifestations rénales

Elles sont dominées par l’occlusion des petites artères rénales et se traduisent par une hypertension artérielle parfois élevée, une protéinurie (perte de protéines dans les urines) modérée et une insuffisance rénale (mauvais fonctionnement rénal) d’importance et d’évolutivité très variables.

Manifestations pulmonaires

Elles sont dominées par les embolies pulmonaires, fréquentes et parfois révélatrices, qui compliquent plus d’un tiers des thromboses veineuses. L’embolie pulmonaire correspond à la présence d’un caillot circulant dans le sang qui va boucher une des branches de l’artère pulmonaire. Là également, un traitement anticoagulant permet de « dissoudre » le caillot et d’empêcher la récidive.

Manifestations hématologiques (du sang)

Elles sont fréquentes et caractérisées par la baisse fluctuante du nombre de plaquettes (thrombopénie), généralement modérée et sans gravité. Beaucoup plus rarement, une anémie hémolytique auto-immune peut-être présente (diminution du nombre de globules rouges circulant dans le sang et transportant l’oxygène par un mécanisme de destruction accélérée). Des traitements particuliers sont alors nécessaires.

Autres manifestations

L’atteinte de l’œil (notamment la thrombose des vaisseaux de la rétine de l’œil) ou encore l'atteinte hépatique (thrombose des vaisseaux hépatiques notamment le syndrome de Budd-Chiari) sont encore plus rares.

Syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS)

Il est exceptionnel (moins de 1% des SAPL) mais d’une gravité majeure. Il se caractérise par l’apparition en même temps de plusieurs manifestations du SAPL. Il est du au fait que les tous petits vaisseaux se bouchent (thrombose de la microcirculation, des capillaires). Cela peut rapidement conduire à ce que certains organes très importants ne fonctionnent plus correctement (notamment le cœur, les poumons et les reins). Le diagnostic doit être fait rapidement, ce qui permet de mettre en route des traitements, souvent lourds, mais généralement efficaces.

Le CAPS peut être inaugural et donc révéler le SAPL (50 % des cas de cas environ), ou survenir en cours d’évolution du SAPL déjà connu. La survenue du CAPS est volontiers favorisée par une infection, une opération chirurgicale ou encore un arrêt transitoire de l’anticoagulation. Sa survenue peut et doit donc absolument être empêchée avec des mesures simples (ne pas arrêter les traitements anticoagulants, faire très attention à l’équilibre de l’INR, traiter les infections, etc).

Quelle est son évolution ?

Sans traitement, le risque de récidive est majeur, mais sous traitement adapté, bien pris et bien équilibré, le risque de récidive est faible.

Comment fait-on le diagnostic ? quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

Le diagnostic repose sur l’association d’au moins une manifestation clinique et d’un ou de plusieurs anticorps antiphospholipides sur la prise de sang (anticorps anticardiolipine, anticoagulant circulant, antiB2GP1). Ces anticorps doivent être positifs au moins à deux reprises, et à au moins trois mois d’intervalle.

Peut-on prévenir son apparition ou le dépister ?

La biologie antiphospholipides est dépistée chez les patients atteints de lupus, avant l’apparition de manifestations cliniques en rapport avec le SAPL. On parle alors de « biologie antiphospholipides » et non pas de « syndrome » puisqu’ils n’ont pas eu de manifestations cliniques. Dans ce cas, le médecin peut proposer de l’aspirine faible dose et l’ajout d’injections d’héparine dans les situations à risque de phlébite (alitement prolongé, voyage en avion long courrier, chirurgie, grossesse…) pour prévenir le SAPL. De la même façon, les grossesses seront prises en charge avec un  traitement et une surveillance  adaptée pour éviter les complications et permettre la naissance d’enfants en bonne santé. Ceci étant idéalement commencé lors d’une consultation préconceptionnelle.

Traitement

Existe-t-il un (des) traitement(s) médicamenteux ? 

Oui, les patients ayant un SAPL avec thrombose sont généralement sous anticoagulants, comme l'héparine ou les antivitamines K (ou anticoagulants oraux ou  AVK, par exemple Warfarine, Coumadine®, Previscan®, Sintrom®) au long cours. Le traitement est adapté pendant la grossesse avec arrêt des AVK et remplacement immédiat introduction d’aspirine et injections quotidiennes d’anticoagulants.

Concernant les patientes avec un SAPL obstétrical (c’est à dire ayant déjà eu des complications lors de leurs grossesses mais sans caillot dans les veines ou les artères), le traitement est idéalement adapté lors d’une  consultation pré-conceptionnelle. Il s’agit d’une consultation qui précède la grossesse et qui permet de préparer la grossesse, en anticipant les problèmes et notamment en adaptant les traitements, en vérifiant les vaccinations, en expliquant comment la grossesse va se dérouler et quelle va en être la surveillance. Ce type de consultation se met en place dans plusieurs centre et est proposée par exemple sur notre site, en collaboration avec les gynécologues obstétriciens chaque fois que cela est nécessaire. Pendant la grossesse, le traitement est basé sur l’aspirine à faible dose et le plus souvent, des injections d’héparine par voie sous-cutanée, que la patiente peut réaliser seule. Ce traitement est introduit dès le début de la grossesse.

Lors de l’exceptionnel syndrome catastrophique des antiphospholipides, un traitement par cortisone et perfusions d’immunoglobulines intraveineuses et/ou échanges plasmatiques (visant à « épurer » l’anticorps) est mis en place en urgence, en plus bien sur, de la poursuite de l’anticoagulation.

Existe-t-il d’autres traitements ou mesures que le patient puisse faire ?

Oui, il peut et est encouragé à diminuer ses facteurs de risque cardiovasculaire : arrêt du tabac, lutte contre le surpoids, pratique de sport, surveillance du cholestérol et du diabète.

Le port de bas de contention est aussi recommandé chez les patients ayant fait une phlébite d’un membre inférieur.

Que peut-on espérer de ces traitements ?

Ces traitements vont considérablement limiter le risque de récidive mais aucun médicament ne permet à ce jour la « guérison ». Ces traitements vont également permettre que les grossesses se déroulent bien.

Y-a-t-il des effets indésirables de ces traitements ?

En effet, les anticoagulants sont associés à un risque de saignements (ou risque hémorragique), notamment en cas de déséquilibre du traitement anticoagulant. Selon l’importance de l’hémorragie et/ou du surdosage en anticoagulant, il peut être nécessaire de consulter en urgence. Il est donc important de bien comprendre le maniement des anticoagulants, de contrôler régulièrement sa prise de sang pour vérifier l’index de fluidité du sang (INR), pour adapter le traitement en conséquence. Chaque patient sous anticoagulant doit avoir un carnet de surveillance de son anticoagulation, c’est à dire un carnet où les INR sont notés régulièrement de même que les adaptations de la dose du traitement. Sous traitement antivitamine K, les injections intramusculaires (dans les fesses) et la prise de traitement sans avis médical (automédication), sont contre-indiquées. Les anti inflammatoires (AINS) sont également contre-indiqués. Tout traitement peut interagir avec l’anticoagulant et entrainer un déséquilibre de l’INR avec pour conséquences le risque de saignement ou à l’opposé de caillots de sang (thromboses). Il faut donc toujours informer le médecin et le pharmacien de la prise d’anticoagulant. L’alimentation doit être équilibrée et régulière car certains aliments (notamment les choux, les tomates, la salade..) sont riches en vitamine K et agissent comme un « antidote » au traitement. Une consommation irrégulière de ces aliments déséquilibre alors le traitement.

Un soutien psychologique est-il nécessaire ?

Comme toute maladie chronique, un soutien psychologique peut être utile voire nécessaire en fonction des patients et des atteintes, notamment lors des manifestations obstétricales voire en cas de séquelles.

Quels sont les conséquences de la maladie sur la vie quotidienne (sociale, professionnelle, familiale…) ?

La plupart des patients peuvent avoir une vie des plus normales.

Cependant, selon les manifestations et les séquelles éventuelles (rares), les patients peuvent s’isoler socialement et rencontrer des difficultés dans leur travail voire avec leur entourage. Dans ces situations, l’aide psychologique est importante.

Par ailleurs, étant donné la prise d’anticoagulants, certains sports voire certains métiers à risque de choc sont contre-indiqués. Un reclassement professionnel doit alors être envisagé, mais cette situation reste assez exceptionnelle.

Comment se faire suivre pour la maladie ?

Les patients ayant un SAPL doivent être régulièrement suivis par un médecin compétent dans le domaine, et peuvent avoir recours aux centres de références et /ou de compétence.

Les grossesses doivent être encadrées, avec idéalement une consultation pré-conceptionnelle (c’est à dire précédant la grossesse) dans un centre spécialisé. Celle-ci permet d’évaluer le risque de chaque patiente qui dépend des manifestations cliniques de SAPL et du type d’anticorps, et d’adapter le traitement dès le début de la grossesse. Selon les risques (qui dépendent du type de SAPL, notamment du type des anticorps) un suivi plus ou moins spécialisé est indiqué pendant la grossesse.

Quels sont les signes à connaître qui nécessiteraient de consulter en urgence ?

Le patient doit consulter en urgences s’il présente une douleur thoracique intense inhabituelle, un membre rouge, chaud, gonflé, douloureux (évoquant une phlébite), des signes neurologiques ou encore un saignement anormal en cas de déséquilibre de l’INR.

Dans tous les cas, il est impératif de signaler à tous médecins la prise d’anticoagulant au long cours, notamment pour limiter le risque d’interaction médicamenteuse, ou encore pour prendre les dispositions adéquates en cas de chirurgie

Où en est la recherche ?

Actuellement, la recherche concernant le SAPL, comme beaucoup d’autres maladies auto-immunes, reste axée sur le mécanisme de la maladie et sur le développement de nouveaux traitements. La recherche clinique est ceci dit assez active avec une base de données qui se met en place dans certains centres. Concernant les problèmes liés à la grossesse,  un groupe de recherche sur la grossesse et les maladies rares (le GR2, institué avec le soutien de la Société Nationale Française de Médecine Interne) met actuellement en place une large étude nationale permettant d’évaluer les femmes enceintes ayant notamment un SAPL, mais aussi un lupus systémique et d’autre maladies autoimmunes et systémiques rares. L’objectif est d’améliorer les connaissances et donc la prise en charge des grossesses survenant dans ce contexte.

Y-a-t-il des associations de patients ayant cette maladie ?

Oui, les associations sur le SAPL sont en fait rattachées aux associations de patients lupiques : Association Française du Lupus et Autres Maladies Auto-Immunes et Association Lupus France notamment. Le forum « Maladies Rares Info Services » permet aussi aux patients d’échanger sur ce sujet.

Peut-on avoir une prise à charge à 100% ?

Oui, le patient doit la demander à son médecin traitant. La demande de prise en charge en Affection de Longue Durée peut être orientée par le médecin spécialiste.

Pour obtenir d’autres informations sur cette maladie, contactez Maladies Rares Info Services au 01 56 53 81 36 (appel non surtaxé) et www.maladiesraresinfo.org