Amyloses

Rédigé par Sophie Georgin-Lavialle, Katia Stankovic Stojanovic et Gilles Grateau, service de Médecine Interne, Centre national de référence des amyloses d’origine inflammatoires et de la fièvre méditerranéenne familiale, DHU I2B, inflammation, immunopathologie, biothérapie, UPMC, Paris VI, Hôpital Tenon, Paris (septembre 2014)

Qu'est-ce que l'amylose ?

L’amylose est définie par son aspect observé au microscope. C’est une maladie caractérisée par des dépôts inhabituels dans les tissus, entre les cellules, et souvent dans la paroi des petits vaisseaux. Ces dépôts sont essentiellement constitués de protéines qui se regroupent en amas très résistants à la dissolution par les enzymes de l’organisme, ce qui explique qu’ils ne disparaissent pas spontanément.

Plus de vingt protéines différentes peuvent former chez l’homme des dépôts d’amylose. Pour chaque protéine il existe une forme spécifique d’amylose, c’est pourquoi il est plus juste de parler d’amyloses que d’amylose. En pratique il existe 3 à 4 grandes formes d’amylose si l’on met de côté celles qui ne touchent que le cerveau et qui sont des maladies très différentes.

Combien de personnes en sont atteintes et qui peut être atteint ?

Les amyloses font partie des maladies rares, dont la fréquence est inférieure à 1/2000. Il n’y a pas de données précises sur le nombre de personnes atteintes en France par ce groupe de maladies. On peut estimer l’incidence annuelle autour de 1 cas pour 100 000 personnes pour la totalité des formes les plus fréquents.

A quoi est-elle due ?

L’amylose peut survenir dans des contextes médicaux très différents. Le plus fréquent est la multiplication de certains globules blancs : les plasmocytes, qui produisent alors en grande quantité des anticorps (immunoglobuline). Lorsque ces immunoglobulines (en fait un de ses constituants appelé chaîne légère le plus souvent) a des capacités à s’agréger dans les tissus, les dépôts d’amylose peuvent apparaître. On appelle ce type amylose AL.

L’autre grande cause est la situation d’inflammation chronique, où la production de certaines protéines est modifiée. L’une d’entre elles, la protéine SAA, dont la concentration est très augmentée en cas d’inflammation peut former de l’amylose dans les tissus. Ce type est l’amylose AA.

Est-elle contagieuse ?

Non.

Mes enfants peuvent-ils l’avoir ?

Certaines formes d’amyloses sont des maladies génétiques qui se transmettent de génération en génération. Lorsqu’un parent est atteint le risque de transmettre la mutation à un enfant est de 50%. La plus fréquente de ces formes est l’amylose formée par la protéine transthyrétine, on l’appelle amylose ATTR.

Quelles sont les manifestations cliniques ?

Les dépôts d’amylose peuvent se faire dans quasiment tous les tissus et organes, notamment pour l’amylose AL. Les manifestations cliniques des amyloses sont donc très variées, mais ne sont pas spécifiques. Les organes atteints par l’amylose augmentent de volume et fonctionnent mal.

L’organe le plus touché par les amyloses est le rein. Cette atteinte rénale se manifeste par la présence d’oedèmes des membres inférieurs et de protéines dans l’urine.

Le cœur peut aussi être atteint ce qui est un élément de gravité. Les symptômes sont des malaises, des troubles du rythme cardiaque, et surtout un essoufflement croissant avec fatigue.

L’atteinte des nerfs périphériques entraîne des fourmillements des pieds puis une baisse de la force musculaire.

Lorsque l’amylose touche le tube digestif il survient des troubles fonctionnels : diarrhée, ou constipation, voire occlusion et saignement à l’intérieur du tube.

Le foie, la rate et les ganglions lymphatiques, la glande thyroïde, la peau et les tissus mous, les articulations, les os, les yeux, la langue peuvent aussi être touchés.

Quelle est son évolution ?

L’évolution spontanée se fait vers l’aggravation des symptômes. La vitesse d’évolution est très variable en fonction de la forme d’amylose.

Comment fait-on le diagnostic ?

Le diagnostic d’amylose nécessite l’analyse de tissus obtenus par des prélèvements d’organes (biopsies). On utilise essentiellement les biopsies des glandes salivaires de la face interne de la lèvre (geste peu agressif), du tube digestif faite au cours d’un examen endoscopique, ou la biopsie rénale. Le laboratoire d’anatomie pathologique met en œuvre les colorations et techniques spécifiques pour établir la présence d’amylose dans les tissus (coloration au rouge Congo) et aider à en caractériser le type (immunohistochimie).

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

Les examens complémentaires, en plus de la biopsie, visent :

D’une part à préciser le type de l’amylose (AL, AA ou ATTR), examens sanguins et urinaires, biopsie médullaire, imagerie.

D’autre part à déterminer l’extension de la maladie dans l’organisme. Cette extension est déjà bien évaluée par l’examen clinique, mais des examens complémentaires : marqueurs sanguins et urinaires, et d’imagerie sont très utiles en particulier pour mesurer le degré d’atteinte cardiaque.

Peut-on prévenir son apparition ou la dépister ?

Il n’existe pas de moyen de prévention, mais dans certaines circonstances cliniques un dépistage peut être mis en œuvre, comme une recherche régulière de protéine dans l’urine.

Existe-t-il un (des) traitement(s) médicamenteux ?

Le traitement des amyloses est variable en fonction du type de l’amylose. Le principe de tous les traitements est de diminuer la production de la protéine qui se dépose dans les tissus. Il diffère donc selon le type d’amylose.

Dans l’amylose AL le traitement a pour cible les plasmocytes qui produisent l’immunoglobuline qui elle-même aboutit à la formation de l’amylose. Il fait appel à des médicaments utilisés dans les formes malignes de prolifération plasmocytaire (myélome). Ces médicaments peuvent être associés et utilisés à des doses plus ou moins fortes, qui vont d’un simple traitement par voie orale à un traitement à hautes doses par perfusions qui nécessite une autogreffe de cellules souches sanguines.

Le traitement de l’amylose AA repose sur le traitement de la maladie qui crée l’inflammation ; il fait appel le plus souvent à des traitements anti-inflammatoires puissants.

Existe-t-il d’autres traitements ou mesures que le patient puisse faire ?

Les patients doivent être avertis des situations où il existe un risque d’aggravation de leur fonction rénale (risque de déshydratation, intervention chirurgicale) et ne pas recourir à l’auto-médication.

Que peut-on espérer de ces traitements ?

Dans l’amylose AL les médicaments ont fait la preuve d’une réelle efficacité et ont changé le pronostic de la maladie. Ils peuvent dans les meilleurs cas parvenir à rétablir la fonction de certains organes. Mais les patients ne sont pas tous « répondeurs » aux traitements actuels et l’atteinte cardiaque notamment reste grave.

Dans l’amylose AA, les médicaments anti-inflammatoires peuvent être considérés comme des traitements préventifs de la survenue de l’amylose. Dans certains cas où l’amylose s’est développée ils peuvent encore être utilisés avec efficacité.

Y-a-t-il des effets indésirables de ces traitements ?

Les médicaments de l’amylose AL ont une toxicité certaine qui peut limiter leur utilisation. Les médicaments anti-inflammatoires puissants comme les biothérapies favorisent les infections.

Un soutien psychologique est-il nécessaire ?

Oui, comme pour toutes les maladies chroniques potentiellement graves.

Quelles sont les conséquences de la maladie sur la vie quotidienne (sociale, professionnelle, familiale…) ?

Le retentissement de la maladie est lié à la nature des organes atteints. Parmi les symptômes gênants on retient l’essoufflement et l’asthénie qui peuvent limiter les efforts. L’atteinte des nerfs peut conduire à limiter puis empêcher totalement la marche. En cas de destruction complète des reins, la mise en œuvre d’un traitement par des machines jouant le rôle d’un rein artificiel au long cours (dialyse) impose des contraintes d’organisation.

Comment se faire suivre pour la maladie ?

La surveillance doit être très rapprochée notamment en début de traitement afin d’apprécier la réponse thérapeutique et les effets secondaires éventuels. La prise en charge des amyloses bénéficie du dispositif des Centres de référence de maladies rares et des centres de compétence régionaux qui couvrent tout le territoire.

Quels sont les signes à connaître qui nécessiterait de consulter en urgence ?

Parmi les symptômes aigus, l’essoufflement, la diarrhée et les saignements, peuvent amener à consulter en urgence.

Où en est la recherche ?

La recherche porte essentiellement sur les mécanismes intimes de la formation des dépôts d’amylose pour mieux répondre à la question : comment les protéines s’auto-agrègent en formant des formes de fibrilles au sein des tissus ?

Mieux connaître ces mécanismes est un prélude à la mise au point de médicaments qui interfèrent avec les mécanismes intimes de la formation des dépôts. Un médicament de ce type a été récemment développé et a fait la preuve de son efficacité dans les stades précoces de la neuropathie d’une forme d’amylose ATTR.

Y-a-t-il des associations de patients ayant cette maladie ?

Oui.

Association Française contre l'Amylose : www.amylose.asso.fr

Association Amylose Infos : www.amyloseinfos.com

Peut-on avoir une prise à charge à 100% ?