Sarcoïdose

Rédigé par A. Le Quellec, Service de médecine interne, CHRU de Montpellier - Hôpital Saint-Eloi, Montpellier (avril 2014)

 

Qu’est-ce que la sarcoïdose ?

On appelle sarcoïdose l’accumulation dans le corps d’une multitude de granulomes disséminés dans plusieurs organes. Les granulomes sont des conglomérats de cellules inflammatoires réunies sous forme de « grains » microscopiques, qui peuvent se regrouper  et devenir visibles soit à l’œil nu lorsque la peau est concernée, soit par imagerie (radiographies, échographie, scanner) lorsqu'il s’agit d’organes internes.

 

Combien de personnes en sont atteintes et qui peut en être atteint ?

La sarcoïdose est une maladie rare, mais pas exceptionnelle. Dans la population générale, une personne sur 5 000 à 20 000 est concernée. Chaque année, 6 000 à 12 000 nouveaux cas sont diagnostiqués en France. Elle se déclare habituellement entre 25 et 45 ans, sans différence entre les femmes et les hommes. Les personnes à peau noire sont atteintes plus  fréquemment, et de formes souvent plus sévères. Ni le mode de vie (régime alimentaire, tabagisme…) ni l’environnement n'augmentent le risque de développer une sarcoïdose.

 

A quoi est-elle due ?

Les causes de la sarcoïdose ne sont pas connues. On pense actuellement qu’il s’agit d’un dérèglement du système immunitaire, l’ensemble des cellules et des protéines chargées de protéger notre organisme contre les agressions extérieures. Des réactions disproportionnées et désorganisées se produiraient en réponse à des contacts ponctuels banals avec certaines bactéries ou certains éléments présents dans notre environnement, conduisant à la formation des granulomes qui s’accumuleraient et persisteraient ensuite sans que d'éventuels microbes déclencheurs ne provoquent de véritable infection. C’est la raison pour laquelle les traitements utilisés ont pour objectif de diminuer l’immunité, alors que les antibiotiques sont inefficaces.

 

Est-elle contagieuse ?

La sarcoïdose n’est pas contagieuse.

 

Mes enfants peuvent-ils être atteints ?

Il ne s'agit pas d'une maladie héréditaire, se transmettant directement des parents aux enfants. Les anomalies du système immunitaire qui favorisent le développement d'une sarcoïdose pourraient cependant être liées à des particularités génétiques. C'est pourquoi des cas de sarcoïdose ont pu être observés chez différents membres d'une même famille. Ces formes familiales ne représentent malgré tout que 4 % de l'ensemble des sarcoïdoses.

 

Quelles en sont les manifestations cliniques ?

La sarcoïdose peut prendre deux formes très différentes.

 

Forme aiguë (syndrome de Löfgren)

Elle se traduit par une fièvre, des douleurs articulaires et des bosses douloureuses des jambes (érythème noueux) qui traduisent une inflammation de la partie profonde de la peau et ressemblent aux conséquences d’un choc local violent. Cette variante représente 20 à 30 % des sarcoïdoses. Son diagnostic est confirmé par une simple radiographie du thorax, qui révèle la présence non ressentie de ganglions anormalement volumineux entre les poumons (adénopathies). Cette forme de sarcoïdose est inconfortable et spectaculaire, mais bénigne puisqu'elle guérit en quelques semaines sans autre traitement que des antalgiques (médicaments anti-douleurs) dans 80 à 90 % des cas.

 

Forme chronique

Elle est plus insidieuse, et aussi éventuellement plus dangereuse. Elle ne donne parfois aucun symptôme : on la découvre alors par hasard à l’occasion d’analyses ou de radiographies prescrites pour une autre maladie. Lorsqu’on ressent des signes anormaux, ils varient en fonction des organes atteints. Tous peuvent être concernés, mais la sarcoïdose se localise à la cage thoracique (poumons et ganglions lymphatiques) dans 80 à 90 % des cas, et concerne exclusivement cette partie de l'organisme dans 40 % des cas. L’atteinte des poumons peut provoquer une toux sèche persistante (plus de 15 jours) ou un essoufflement anormal. D’autres signes sont possibles en fonction de la diffusion de la maladie, parfois associés entre eux, couplés ou non à l’essoufflement : gonflement indolore d’un ganglion (33 % des cas) ou d'une glande salivaire, œil rouge et douloureux (uvéite) dans 25 % des cas, éruption cutanée en relief (fréquemment sur une vieille cicatrice) dans 25 % des cas, douleurs articulaires, névralgie faciale par exemple... Par ailleurs les granulomes produisent de la vitamine D, qui entretient dans 5 % des cas une augmentation du taux de calcium dans le sang : cette anomalie peut être à l’origine de complications propres comme des coliques néphrétiques.

 

Quelle est son évolution ?

La forme aiguë guérit spontanément en environ 2 mois dans 80 à 90 % des cas. Elle rechute dans 5 % des cas, et peut évoluer dans 10 % des cas vers une forme chronique. C'est pourquoi une surveillance est nécessaire pendant les deux années qui suivent le diagnostic, même dans cette forme a priori bénigne.

En ce qui concerne les formes chroniques, le risque est que l’accumulation de granulomes dans les organes ne finisse au fil des mois et des années par compromettre leur fonctionnement. La sarcoïdose chronique peut évoluer par poussées transitoires aléatoires sans complication marquante pendant plusieurs années (jusqu'à 15 ans), se stabiliser spontanément ou, dans 30 % des cas, s’aggraver de mois en mois et constituer une menace suffisante pour nécessiter la mise en place d’un traitement prolongé. Les poumons étant la cible principale de la maladie, c’est de l’insuffisance respiratoire qu’il faut le plus souvent se protéger. Elle est la conséquence d'une cicatrisation des granulomes sous forme de fibrose (perte d'élasticité des poumons). Plus rarement, l’enjeu se situera au niveau de la peau, des yeux, du cœur, du système nerveux ou des reins. Les formes fatales sont heureusement très rares, le décès est alors dû le plus souvent à une atteinte respiratoire ayant résisté au traitement ou à une localisation de la maladie au cœur. Globalement, les formes graves ne représentent que 0,5 à 5 % de l'ensemble des sarcoïdoses, alors qu'une guérison spontanée et sans séquelle est observée dans plus de la moitié des cas. Enfin, quinze pour cent des patients guérissent en gardant des séquelles, essentiellement une diminution de leur capacité respiratoire.

 

Le diagnostic

 

Comment fait-on le diagnostic ?

Pour la forme aiguë, en prescrivant une simple radiographie du thorax devant l’association d’une fièvre, de douleurs articulaires et d’un érythème noueux. La constatation sur cet examen d’une augmentation de volume des ganglions situés entre les poumons est suffisante.

Pour la forme chronique, les signes cliniques et l’imagerie qui permet de révéler les conglomérats de granulomes ne suffisent pas car d’autres maladies peuvent donner les mêmes anomalies. Il faut prouver à la fois la présence de granulomes dans les tissus, et l’absence dans les granulomes de bactéries (notamment la tuberculose) ou de corps étrangers métalliques (béryllium). Ceci ne peut se faire que par l'étude au microscope et la mise en culture d’un fragment de tissu prélevé par biopsie. Dans la plupart des cas il s’agit des poumons, et les biopsies seront obtenues au cours d’une bronchoscopie : un tube flexible est introduit par le nez dans les bronches et permet de pratiquer les prélèvements sous simple anesthésie locale. Des biopsies d’autres organes (peau, glandes salivaires, ganglions) sont parfois nécessaires en fonction de la localisation de la sarcoïdose.

 

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

Pour la forme aiguë, uniquement la radiographie du thorax.

Pour la forme chronique, il faut obtenir le diagnostic par biopsie, évaluer à intervalles réguliers par un bilan complet le nombre d’organes atteints (habituellement 2 à 4 chez un même patient) et vérifier le fonctionnement des organes concernés une fois qu’ils sont identifiés. Pour une sarcoïdose atteignant uniquement les poumons et les ganglions du thorax (situation la plus courante), cela suppose un examen ophtalmologique, une prise de sang, une analyse d'urines, un électrocardiogramme, un scanner du thorax et de l’abdomen, une bronchoscopie accompagnée de biopsies et des tests fonctionnels respiratoires (EFR).

 

Peut-on prévenir son apparition ou la dépister ?

La survenue d’une sarcoïdose est imprévisible, il n’y a pas de situation connue susceptible d’augmenter le risque de la contracter. Il n’existe donc pas de disposition préventive permettant de s’en protéger. Aucune mesure de dépistage systématique n’est proposée.

 

Le traitement

 

Existe-t-il des traitements médicamenteux ?

Le traitement des formes aiguës se limite à la prise en charge des douleurs articulaires et de l’érythème noueux par des médicaments simples (antalgiques ou anti-inflammatoires).

Même dans les formes chroniques, seul un malade sur deux nécessite un traitement limitant l'apparition de nouveaux granulomes. Lorsque le fonctionnement d’un organe important (poumons, cœur, yeux, système nerveux, reins) est menacé, il faut un traitement prolongé par un dérivé de la cortisone pris par voie orale ou, pour les yeux et la peau, en applications locales. En cas d'échec des corticoïdes ou s'ils sont contre-indiqués, on peut utiliser dans les formes les plus graves des médicaments immuno-suppresseurs comme le méthotrexate ou l'azathioprine, voire des produits innovants habituellement utilisés au cours des rhumatismes inflammatoires (anti-TNF). Le risque thérapeutique est plus important avec ces produits qu'avec les corticoïdes ou l'hydroxychloroquine.

Les atteintes de la peau sont en effet souvent sensibles à un médicament initialement destiné aux patients atteints de paludisme, l'hydroxychloroquine. Ce produit peut aussi être utilisé pour diminuer le traitement cortisonique lorsqu'il est mal toléré. Il nécessite une surveillance ophtalmologique, pouvant causer des dommages à la rétine.

 

Existe-t-il d’autres traitements ou mesures auxquels le patient puisse recourir ?

Dans les formes aiguës, le repos est une condition importante du soulagement des douleurs articulaires et de l’amélioration des lésions cutanées.

Au cours des formes chroniques une hygiène de vie optimale est indispensable : arrêt impératif du tabac (les poumons sont les cibles privilégiées de la maladie), protection solaire, exercice physique régulier, réduction des apports alimentaires excessifs en sel, en graisses et en sucres (surtout si un traitement général par corticoïdes est nécessaire). La vaccination anti-grippale est habituellement proposée chaque année aux patients ayant une insuffisance respiratoire : la grippe est plus dangereuse si elle atteint un individu dont l’appareil respiratoire est fragilisé par une maladie chronique.

 

Que peut-on espérer de ces traitements ?

L’objectif n’est pas tant de guérir la sarcoïdose ou d'en raccourcir la durée (ce qu’on ne sait pas faire) que de limiter la multiplication des granulomes, ce qui atténue les symptômes et évite des dommages irréversibles aux organes atteints. On commence par de fortes doses de médicament cortisonique (comme la prednisone ou la prednisolone) puis on les diminue progressivement pour finir par consolider le résultat obtenu avec les plus petites doses possibles, de façon à limiter les inconvénients du traitement. La durée totale du traitement atteint fréquemment 12 mois ou plus. Par un traitement bien conduit on peut ainsi éviter l’évolution vers l’insuffisance respiratoire lorsque le fonctionnement des poumons est altéré, et protéger d’autres organes en fonction de l’extension de la maladie.

 

Y a-t-il des effets indésirables de ces traitements ?

Un traitement cortisonique administré en permanence pendant plusieurs mois a en effet des conséquences néfastes. On peut être protégé de certaines d'entre elles grâce à une modification des habitudes alimentaires, un exercice physique régulier, la prise de bisphosphonates (qui consolident le squelette) et parfois de potassium : il s’agit de la prise de poids, des œdèmes, de l'augmentation de la pression artérielle, de l'élévation du cholestérol, du diabète sucré, de l’ostéoporose, du manque de potassium. D’autres effets indésirables sont par contre inévitables : risque accru d'infections, insomnies, troubles assimilables à un vieillissement prématuré des organes (cataracte, athérosclérose, fragilité accrue de la peau, des muscles ou des tendons). Le traitement de la sarcoïdose chronique est donc un combat de longue haleine nécessitant une adaptation permanente pour tenir compte à la fois du risque lié à la maladie et des inconvénients liés au traitement. Quoi qu'il en soit, il est important de ne jamais arrêter brutalement un traitement cortisonique prolongé : cela exposerait à un "syndrome de manque" (insuffisance surrénalienne) potentiellement grave.

 

Un soutien psychologique est-il nécessaire ?

Dans les formes chroniques sévères qui nécessitent un traitement prolongé, un soutien psychologique est parfois nécessaire. La famille, les proches, les amis ont un rôle important à jouer. Le médecin traitant, le spécialiste qui a pris en charge la sarcoïdose sont là pour y contribuer. Le recours à un autre professionnel de santé (psychiatre, psychologue clinicien) est à envisager au cas par cas.

 

Quelles sont les conséquences de la maladie sur la vie quotidienne (sociale, professionnelle, familiale) ?

 

La forme aiguë provoque un inconfort articulaire et cutané intense mais bref, qui ne gène que pendant quelques semaine les activités familiales et professionnelles.

Les formes chroniques ont un mode d'expression très variable en fonction des organes atteints et de l'impact des granulomes sur leur fonctionnement. Un grand nombre de patients ont peu ou pas de symptômes gênants et vivent normalement au quotidien. En cas d'atteinte respiratoire sévère, l'essoufflement peut limiter les efforts physiques à des degrés variables. Certaines formes cutanées localisées au visage peuvent avoir un retentissement social et psychologique négatif pour des raisons esthétiques. Une grossesse peut être menée à bien par la majorité des patientes, seules les atteintes cardiaques ou pulmonaires les plus graves étant susceptibles de s'accentuer; elle est cependant à anticiper, et sera au mieux préparée en en parlant préalablement avec ses médecins pour ré-évaluer le traitement et mettre en place la surveillance appropriée.

Enfin, comme dans toute maladie chronique, une déstabilisation psychologique est à redouter, pouvant conduire à l'anxiété ou à la dépression.

 

Comment se faire suivre pour la maladie ?

Les médecins généralistes sont formés pendant leurs études initiales pour connaître cette maladie mais ils suivent peu de patients. Le recours à un spécialiste est nécessaire au moment du diagnostic, puis pour surveiller l'évolution ainsi que la tolérance du traitement le cas échéant. Les pneumologues et les médecins internistes sont souvent sollicités pour le suivi général de la sarcoïdose, mais d'autres spécialistes peuvent être consultés en fonction des organes atteints (ophtalmologues, dermatologues, etc…). Le rythme des consultations est déterminé par le degré d'activité de la maladie. Même en l'absence de symptôme et de traitement, des consultations de surveillance sont nécessaires au moins deux fois par an.

 

Quels sont les signes à connaître qui nécessiteraient de consulter en urgence ?

Un patient atteint de sarcoïdose chronique doit consulter rapidement son médecin référent devant tout signe pouvant témoigner d'une progression de sa maladie : essoufflement nouveau ou accentué, palpitations, malaise avec perte de connaissance, œil rouge, éruption cutanée en relief, anomalie neurologique (paralysie), amaigrissement, augmentation du volume quotidien des urines accompagnée de soif intense.

 

Où en est la recherche ?

Elle est très active, en particulier dans deux domaines : l'amélioration de la compréhension des mécanismes de la maladie, et l'évaluation de nouveaux médicaments pour les formes les plus sévères ou inaccessibles aux corticoïdes.

 

Y a-t-il des associations de patients ayant cette maladie ?

L'association "Sarcoïdose Infos", adhérente de l'alliance maladies rares, est mentionnée sur le site Orphanet (http://www.sarcoidose-infos.com).

 

Peut-on bénéficier d'une prise en charge à 100 % ?

La sarcoïdose chronique ne figure pas en tant que telle dans la liste des affections de longue durée ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur. Si elle est à l'origine d'une insuffisance respiratoire ou cardiaque grave, les frais médicaux sont par contre pris en charge à 100 %. Dans les autres cas comportant des atteintes persistantes et sévères, le médecin peut demander à l'assurance maladie une prise en charge "hors liste", prévue pour les formes évolutives ou invalidantes de toute maladie grave comportant un traitement prolongé et coûteux d'une durée supérieure à six mois.

 

Pour obtenir d’autres informations sur cette maladie, contactez Maladies Rares Info Services au 01 56 53 81 36 (appel non surtaxé) et www.maladiesraresinfo.org