Fibroses systémiques

Rédigé par Thomas Hanslik, Service de médecine interne de l’hôpital Ambroise Paré, Boulogne Billancourt

 

Que sont les fibroses systémiques ?

Les fibroses systémiques sont des maladies que résultent de l’accumulation aberrante d’un tissu « fibro-inflammatoire » dans les « tissus mous » (c’est à dire dans les tissus qui entourent les organes). On parle de tissus fibro-inflammatoire, car quand on l’examine au microscope, on constate que ce tissu anormal est constitué à la fois par des cellules du système inflammatoire et par de la fibrose c’est à dire par une substance fibreuse cicatricielle.

Les dépôts peuvent se faire à différents endroits du corps. Toutefois, les fibroses systémiques sont le plus souvent monofocales et localisées au niveau du « rétropéritoine », on parle alors de « fibrose rétropéritonéale » (FRP). Plus rarement, les fibroses systémiques peuvent toucher d’autres régions telles que le médiastin ou la région cervico-encéphaliques ou encore peuvent être multifocales.

Dans la mesure où la FRP est de loin la plus fréquente des fibroses systémiques, les connaissances dont on dispose aujourd’hui sur ces fibroses systémiques proviennent essentiellement des études effectuées parmi les patients atteints de FRP. Les autres localisations de fibrose systémiques sont prises en charge de manière analogue aux FRP et ce sont ces dernières que nous décririons ci-dessous.

 

La fibrose rétropéritonéale

Comme son nom l’indique, la FRP est une fibrose systémique localisée au niveau du « rétropéritoine », cette partie de l'abdomen située en arrière de la « cavité abdominale » (cavité qui contient la plupart des organes du système digestif entourés et qui est entourée par le péritoine). Le rétropéritoine contient des organes des appareils urinaire (reins, uretères) et digestif (pancréas) ainsi que des vaisseaux (aorte et veine cave inférieure avec leurs branches principales) et nerfs (plexus lombaire et céliaque) à destination de l'abdomen, du pelvis et des membres inférieurs.

La FRP, ou maladie d’Ormond, est une maladie qui résulte de l’accumulation d’un tissu fibro-inflammatoire initialement autour de l’aorte. Cette accumulation peut englober les structures adjacentes de l’aorte dans le rétropéritoine.

On distingue les FRP « idiopathiques », survenant autour d’une aorte saine et constituant environ deux tiers des cas, des FRP « périanévrysmales », c’est à dire se développant autour d’un « anévrysme de l’aorte » (il s’agit d’une dilatation du calibre de l’aorte, que l’on observe en particulier chez les personnes qui fument et/ou qui présentent une hypertension artérielle).

 

Combien de personnes en sont atteintes et qui peut être atteint ?

On dispose de très peu de données permettant d’estimer la fréquence de la FRP. Le diagnostic serait porté chaque année chez 1,3 personnes pour 100 000 habitants.

La FRP est diagnostiquée le plus souvent chez des adultes âgés de plus de 50 ans, mais elle peut aussi se voir à un plus jeune âge. Elle touche deux à trois fois plus souvent les hommes que les femmes.

 

A quoi est-elle due ?

Le cadre des fibroses systémiques et des FRP regroupe probablement des maladies de causes différentes. Le plus souvent, aucune cause identifiable n’est retrouvée.

Parmi les agents incriminés chez certains patients, citons le tabac, une exposition professionnelle à l’amiante et certains médicaments (en particulier les produits dérivés de l’ergot de seigle).

La FRP est aussi observée chez des patients présentant d’autres maladies inflammatoires et auto-immunes.

Enfin la FRP s’observe également dans le cadre du « syndrome hyper-IgG4 », une entité décrite ces dernières années et qui fait l’objet d’un chapitre spécifique.

 

Est-elle contagieuse ?

 

La FRP, comme les autres fibroses systémiques, n’est pas une maladie contagieuse.

 

Mes enfants peuvent-ils l’avoir ?

 

La FRP, comme les autres fibroses systémiques, n’est pas une maladie que l’on transmet à ses enfants.

 

Quelles sont les manifestations cliniques ?

 

La maladie résulte de la compression ou de l’étranglement des structures du rétropéritoine. Les premiers symptômes peuvent être assez peu spécifiques et il n’est malheureusement pas exceptionnel que le diagnostic soit porté plusieurs mois après le début des troubles.
Il s’agit le plus souvent de douleurs du dos, des flancs ou du ventre, dues par exemple à la compression de l’un ou des deux uretères (qui provoque une distension douloureuse de l’arbre urinaire au dessus de ce blocage). L’obstruction des uretères peut être complète, entrainant alors une insuffisance rénale très grave si elle n’est pas repérée et prise en charge.
Quand la veine cave ou ses branches sont comprimées, le retour du sang veineux ne se fait plus correctement, provoquant par exemple une lourdeur douloureuse et un gonflement des membres inférieurs ou des organes génitaux.
Comme toutes les maladies chroniques inflammatoires, la FRP peut s’accompagner d’une fatigue, d’une fièvre et d’un amaigrissement.

 

Quelle est son évolution ?

 

En l’absence de traitement, la FRP peut progresser, le volume du tissu périaortique augmentant et les compressions adjacentes se majorant. Le risque le plus grave est celui de l’insuffisance rénale due à l’obstruction des uretères. Si le diagnostic a été fait sans retard, l’insuffisance rénale régresse une fois les uretères désobstrués. Si le diagnostic est porté très tardivement, les lésions rénales dues à l’obstruction prolongée peuvent être irréversibles.

A la phase initiale du diagnostic, il est difficile de prévoir l’évolution d’une FRP. On ne dispose pas de moyen permettant de prédire si l’évolution se fera vers une aggravation ou si au contraire l’accumulation de tissu fibro-inflammatoire est terminée.

 

Comment fait-on le diagnostic ?

 

Le diagnostic est effectué par un examen d’imagerie. Le scanner et/ou l’IRM sont les modalités de choix afin de visualiser la FRP autour de l’aorte et d’en mesurer l’étendue ainsi que le retentissement sur les structures adjacentes (les uretères et la veine cave tout particulièrement).
Les examens sanguins peuvent aider en montrant, de façon inconstante, des signes d’inflammation (élévation de la protéine C-réactive) et/ou une élévation de la créatininémie témoignant d’une insuffisance rénale.

 

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

 

Bien que le diagnostic de FRP soit évoqué devant les symptômes et les signes cliniques et radiologiques décrits ci-dessus, un doute peut parfois persister sur la justesse de ce diagnostic. Dans ce cas (qui n’est pas le plus fréquent), on peut être amené à effectuer une biopsie du tissu périaortique pour s’assurer qu’il ne s’agisse pas d’une autre maladie qu’une FRP (les images peuvent parfois se confondre avec celles d’un lymphome par exemple).
Certains médecins proposent la réalisation d’un TEP-scanner. Il s’agit d’une méthode d’imagerie qui permet de déterminer le caractère inflammatoire d’un tissu. Toutefois, l’intérêt de cet examen pour améliorer la prise en charge des patients n’est pas établi.

 

Peut-on prévenir son apparition ou la dépister ?

Sachant la rareté de la maladie et l’absence de moyens diagnostique et/ou thérapeutique bien codifiés, aucune prévention ni aucun dépistage ne sont mis en œuvre.

 

Le traitement

 

Existe-t-il un (des) traitement(s) médicamenteux ?

La stratégie de traitement des FRP et des autres fibroses systémiques reste encore aujourd’hui empirique, fondée plus sur l’expérience des équipes médicales prenant en charge ces maladies plus que sur des preuves. Quoi qu’il en soit, l’évolution est le plus souvent favorable avec les traitements mis en œuvre.
Le traitement médicamenteux de la FRP repose aujourd’hui sur la corticothérapie. On utilise le plus souvent de la prednisone, à forte dose au début du traitement (1 mg par kg de poids). Une fois un soulagement obtenu (en quelques semaines habituellement), les doses sont diminuées lentement (sur plusieurs mois) tout en maintenant une surveillance régulière, basée sur les données cliniques et sur l’évolution des données d’imagerie.
Lors de la décroissance des doses de corticoïdes, on observe parfois une reprise évolutive de la maladie, obligeant à augmenter la dose de prednisone le temps de retrouver une efficacité satisfaisante. Dans ce cas, il est habituel d’adjoindre à la corticothérapie un traitement immunosuppresseur, qui aidera à obtenir un sevrage de la corticothérapie, ou tout du moins une réduction des doses de prednisone à un niveau « acceptable » en termes d’effets indésirables, comprise entre 5 et 10 mg par jour. L’immunosuppresseur utilisé peut être par exemple le cyclophosphamide (Endoxan®), l’azathioprime (Imurel®), le méthotrexate ou le mycophenolate mofetil (CellCept®). Le choix est laissé à la discrétion du médecin en charge du traitement et est habituellement décidé après une réunion de concertation réunissant plusieurs médecins. Sachant le caractère chronique des FRP et des fibroses systémiques et le risque de rechute de la maladie lors de la décroissance des doses de prednisone, certaines équipes médicales proposent d’introduire un traitement immunosuppresseur dès le début de la corticothérapie.
Le tamoxifène (Nolvadex®) a également été proposé pour le traitement des FRP, mais l’intérêt de ce traitement n’est pas établi et ses indications restent très limitées.

 

Existe-t-il d’autres traitements ou mesures que le patient puisse faire ?

La chirurgie peut avoir sa place dans le traitement des FRP. Lors de la phase initiale de la maladie, si un (ou les deux) uretère(s) est(sont) comprimé(s), il est possible d’obtenir une désobstruction urétérale en mettant en place une « sonde JJ ». Il s’agit d’une sonde que le chirurgien installe par les voies naturelles et qui permet d’évacuer les urines, du rein jusqu’à la vessie, en franchissant la zone comprimée de l’uretère.  
Dans certains cas, en particulier en l’absence de réponse au traitement médicamenteux décrit ci-dessus, les chirurgiens urologues peuvent effectuer une « urétérolyse ». Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui consiste à libérer l’uretère de la gangue fibro-inflammatoire qui l’enserre. L’uretère est alors mis à l’abri et ce geste peut parfois éviter un traitement médicamenteux prolongé parfois responsable d’effets indésirables marqués.

 

Que peut-on espérer de ces traitements ?

Le traitement a pour objectif de stopper la progression des dépôts de tissu fibro-inflammatoire, de lever les compressions (en particulier celle des uretères et des veines) et de contrôler les manifestations inflammatoires. On attend également du traitement qu’il prévienne les rechutes de la maladie.

Il est important de signaler d’emblée que l’objectif du traitement n’est pas de faire disparaître le tissu fibro-inflammatoire à tout prix, mais seulement de faire en sorte qu’il n’occasionne plus de gêne.

 

Y-a-t-il des effets indésirables de ces traitements ?

 

Les effets indésirables du traitement médicamenteux sont ceux d’une corticothérapie prolongée prescrite à forte dose et éventuellement ceux d’un traitement immunosuppresseur, décrits ailleurs sur ce site.

 

Un soutien psychologique est-il nécessaire ?

 

Il n’y a pas de réponse univoque à cette question. Il n’est jamais facile de faire l’expérience d’une maladie chronique et de son traitement. L’important est alors de trouver une réponse à toutes ses questions et inquiétudes. Il ne faut donc jamais hésité à exprimer ses inquiétudes, ses questions, voire ses doutes et ses incompréhensions quand à la prise en charge proposée, sans quoi le traitement ne pourra pas être mené sereinement. De plus, si la maladie est source d’une anxiété ou d’une dépression invalidante, il ne faudra pas hésiter à demander l’aide d’un psychologue ou d’un psychiatre.

 

Quels sont les conséquences de la maladie sur la vie quotidienne (sociale, professionnelle, familiale…) ?

 

Une FRP ou une fibrose systémique pourra retentir sur la qualité de vie, que ce soit par ces manifestations initiales ou par le traitement nécessaire qui peut s’accompagner d’effets indésirables. Le plus souvent, une fois passé le cap des premiers mois de traitement, le confort s’améliore sensiblement et le retour à une vie normale est habituel.

 

Comment se faire suivre pour la maladie ?

 

Le suivi d’une FRP (ou d’une fibrose systémique) est habituellement effectué en consultation de médecine interne. Le médecin aura besoin de vérifier les résultats des examens sanguins et parfois urinaires. Il demandera de façon répétée la réalisation d’examens d’imagerie afin de mesurer l’évolution du volume du tissu rétropéritonéal anormal.

Pour les patients présentant une obstruction urétérale lors du diagnostic et chez qui il a été nécessaire de mettre en place une sonde JJ dans l’un ou les deux uretères, le suivi se fera conjointement avec un urologue qui pourra être amené soit à retirer la(les) sonde(s) si cela s’avère faisable, soit à la(les) changer régulièrement (tous les 6 mois par exemple) si le retrait ne s’avère pas prudent.

 

Quels sont les signes à connaître qui nécessiteraient de consulter en urgence ?

 

Une fois le traitement instauré, les symptômes régressent en général assez rapidement. Leur réapparition doit bien entendu amener à consulter le médecin, mais il ne s’agit qu’exceptionnellement d’une urgence.

Au cours du traitement, les principales urgences sont liées aux effets indésirables des corticoïdes et/ou des immunosuppresseurs, et en particulier aux infections qui peuvent parfois être sévère. C’est donc surtout l’apparition d’une fièvre qui doit faire consulter sans tarder.

 

Où en est la recherche ?

 

Il est difficile de mener des recherches sur les fibroses systémiques, s’agissant de maladies rares, de présentation très variée et dont la définition et la classification ne sont pas clairement établies.

Les travaux de recherche clinique les plus récents montrent l’intérêt des traitements immunosuppresseurs mentionnés plus haut pour la prise en charge des FRP.

 

Y-a-t-il des associations de patients ayant cette maladie ?

 

Il n’existe pas d’associations regroupant des patients atteints de FRP ou d’une autre fibrose systémique.

 

Peut-on avoir une prise à charge à 100% ?

 

Le plus souvent, la prise en charge d’une FRP ou d’une fibrose systémique est suffisamment lourde pour justifier d’une demande d’une prise en charge à 100% (cette demande sera effectuée par le médecin traitant et envoyée à la caisse d’assurance maladie qui décidera d’attribuer ou pas l’exonération du ticket modérateur).

 

Pour obtenir d’autres informations sur cette maladie, contactez Maladies Rares Info Services au 01 56 53 81 36 (appel non surtaxé) et www.maladiesraresinfo.org