Rédigé par Ygal Benhamou, Département de médecine interne, CHU Rouen (mai 2014)
Qu’est-ce que la maladie de Takayasu ?
La maladie de Takayasu (MT) ou maladie des femmes sans pouls est une atteinte inflammatoire de l'aorte, de ses branches (artères coronaires, carotides, sous-clavières, vertébrales, rénales, iliaques) ainsi que des artères pulmonaires. La localisation des lésions aux troncs supra-aortiques avait initialement conduit à une définition topographique de la maladie (« syndrome de l’arc aortique»).
Combien de personnes en sont atteintes et qui peut en être atteint ?
Cette pathologie de la femme jeune, a une incidence de 1 à 2 nouveaux cas par million d'habitants et par an. Elle est plus fréquente entre 20 et 35 ans. On la rencontre plus fréquemment en Asie mais elle est présente également dans toutes les parties du monde et dans toutes les ethnies.
A quoi est-elle due ?
Les causes précises de la maladie sont encore méconnues mais 2 hypothèses principales sont classiquement avancées:
- Une origine infectieuse pourrait déclencher une réaction défensive anormale de l'organisme. L'association à une tuberculose permet de soutenir cette hypothèse.
- Une origine immunologique est aussi évoquée. L'organisme produirait des anticorps qui attaqueraient ses propres organes et tissus et notamment les artères. L'association à d'autres maladies auto-immunes (entéropathie inflammatoire..) serait en faveur de cette hypothèse.
Mes enfants peuvent-ils être atteints ?
La maladie de Takayasu n'est pas une maladie génétique transmissible ni une maladie contagieuse et les cas familiaux sont plus qu'exceptionnels.
Quelles en sont les manifestations cliniques ?
Il est classique de distinguer la période aiguë, dite pré-occlusive et la phase occlusive, caractérisée par des manifestations ischémiques (conséquences sur les organes dont les vaisseaux nourriciers sont bouchés). Ces deux phases peuvent être séparées par une période asymptomatique ou être intriquées. Le délai habituel entre l’apparition des premiers signes et le diagnostic de la maladie est de l’ordre de 1 an (10 à 15 mois).
Période pré-occlusive
Elle associe des signes généraux non spécifiques englobant 1 fois sur 2 des signes frustres tels que de la fièvre, des douleurs dans les articulations, une fatigue, un amaigrissement. Des signes oculaires responsables de douleurs de l'œil ou d'un trouble de la vision ou bien des éruptions cutanées à type de nodules (érythème noueux) sont plus évocateurs de la maladie. Au moment des poussées, d'autres signes comme des douleurs cervicales le long du trajet de l'artère carotide (carotinodynies) sont très évocateurs de la maladie. Les patients se plaignent fréquemment de douleurs des membres supérieurs avec une faiblesse ou une fatigabilité plus prononcée d'un côté à l'autre.
Période occlusive
Au cours du temps, certains signes spécifiques de la maladie peuvent apparaitre. Les signes cliniques rendent compte de l'inflammation des artères. L'importance de ces signes cliniques dépend du degré d'inflammation des artères qui peuvent être rétrécies (sténoses) ou bien occluses. Comme l'installation des rétrécissements artériels est très lente, de nombreux patients asymptomatiques au moment de la découverte de la maladie. Ainsi le diagnostic peut être évoqué lors de la prise de la pression artérielle qui est différente entre les 2 bras. La palpation des pouls retrouve fréquemment l'absence de certains d'entre eux.
Les cas d'accidents vasculaires cérébraux et infarctus du myocarde sont rares. Une atteinte valvulaire cardiaque doit être recherchée. Il s'agit le plus souvent d'une insuffisance aortique qui touche 10 à 25 % des patients. Elle est liée à une dilatation de l’anneau aortique, souvent associée à une dilatation de la partie ascendante de l'aorte.
Les atteintes de la rétine sont possibles. L'atteinte artérielle pulmonaire est peu fréquente. Enfin, la maladie de Takayasu peut être responsable d'une hypertension artérielle souvent difficile à contrôler, en rapport avec des sténoses des artères rénales.
Associées à ces signes cliniques, des anomalies biologiques sont observées. Ainsi le syndrome inflammatoire (élévation de la vitesse de sédimentation ou de la protéine C réactive) souvent présent à la phase aigüe de la maladie disparaît spontanément au fil du temps.
Comment fait-on le diagnostic ?
La confirmation diagnostique se fait par l'apport de l'imagerie. L'échographie-Doppler artérielle, l'angio-scanner, ou encore l'angio-IRM et l'artériographie permettent de montrer des sténoses, des occlusions artérielles ou des anévrysmes. Surtout ces techniques d’exploration non invasives sont évocatrices en montrant l'épaississement inflammatoire de la paroi de l'aorte et de ses branches. Une artériographie est exceptionnellement nécessaire, en dehors des gestes de radiologie interventionnelle (voir plus bas) utilisées en première ligne et tendent à supplanter l’artériographie.
Un aspect d'inflammation autour des artères est décrit notamment autour de l'aorte (aortite). Les atteintes sont le plus souvent multiples et peuvent donner des images dites en "flamme de bougie ou en queue de radis". Des anévrysmes artériels peuvent également être observés.
Une technique nouvelle d'imagerie, le TEP-scanner (tomographie par émission de positons) est de plus en plus réalisée pour asseoir le diagnostic de la maladie. Il permet d'obtenir une cartographie de l'ensemble des vaisseaux atteints montrant des zones inflammatoires de fixation intenses d'un traceur radioactif utilisé. Son utilisation pourrait permettre d'évaluer l'activité de la maladie et constituerait un outil intéressant pour le suivi.
Le diagnostic histologique est du fait des progrès de l'imagerie de moins en moins nécessaire au diagnostic.
Existe-t-il des traitements médicamenteux ?
Traitement médical
Il repose sur la corticothérapie dont le but premier est de réduire l'inflammation des artères. Ce traitement efficace dans plus de la moitié des cas, est débuté le plus souvent à la posologie de 1 mg/kg/jour et maintenu à cette dose pendant 4 à 6 semaines. Par la suite en fonction de l'évolution, les posologies sont diminuées progressivement en fonction de la réponse clinique. Classiquement la durée du traitement est de 12 à 24 mois.
Dans les formes rebelles ou nécessitant de maintenir des doses de cortisone très élevées, l'ajout d'un traitement immunosuppresseur est la règle. Ces traitements sont classiquement le méthotrexate (20–25 mg/kg par semaine), l’azathioprine (2 mg/kg par jour), le mycophénolate mofétil (2 g/jour) ou, plus rarement, le cyclophosphamide. Le recours à des traitements plus récents appelés des biothérapies au premier rang desquelles les anti-TNF (Tumor Necrosis Factor) (infliximab) ou les anti-récepteurs de l'interleukine 6 (tocilizumab), est possible en présence d'une maladie non contrôlée.
A ces traitements spécifiques, des traitements médicamenteux visant à réduire les complications de la maladie ou les complications des traitements sont utiles. Des traitements contre l'hypertension artérielle, contre l'ostéoporose cortisonique sont indispensables.
Existe-t-il d’autres traitements ou mesures auxquels le patient puisse recourir ?
Pour corriger les atteintes vasculaires et permettre d'améliorer les symptômes, il est parfois nécessaire de recourir à des traitements chirurgicaux ou de radiologie interventionnelle. La réalisation de pontages artériels, de désobstructions et la pose de prothèses vasculaires sont parfois proposées.
Y a-t-il des effets indésirables de ces traitements ?
Des effets indésirables liés aux traitements sont possibles. En effet un traitement par cortisone administré pendant plusieurs semaines peut induire des conséquences néfastes. On peut limiter certaines d'entre elles grâce à une modification des habitudes alimentaires (régime peu salé) et la prise de potassium. Cependant une prise de poids, des œdèmes, une élévation de la pression artérielle, la survenue ou l'aggravation d'un diabète sont possibles. Le risque le plus important notamment chez les sujets âgés est la survenue de complications infectieuses notamment lorsque le traitement par cortisone est associé à du cyclophosphamide ou à une biothérapie.
Une bonne surveillance clinique et biologique associée à une durée la plus brève possible de ces traitements immunosuppresseurs permet de limiter au maximum ces effets secondaires dont le patient doit être informé.
Un soutien psychologique est-il nécessaire ?
Dans les formes sévères ou chez les sujets plus fragiles, un soutien psychologique est souvent nécessaire. La famille, les proches, les amis ont un rôle important à jouer. Le médecin traitant, le spécialiste qui a pris en charge la maladie sont là pour y contribuer.
Comment se faire suivre pour la maladie ?
La rareté de la maladie fait que si les médecins généralistes sont formés pendant leurs études initiales à la reconnaître, le recours à un spécialiste est indispensable au moment du diagnostic, puis pour surveiller l'évolution et la tolérance du ou des traitements. Le rythme des consultations est déterminé par le degré d'activité de la maladie.
Le suivi de la maladie de Takayasu est habituellement réalisé par les services de médecine interne ou de maladies vasculaires. Des consultations régulières pour adapter le traitement en fonction de la réponse clinique mais aussi pour surveiller la survenue d'effets indésirables liés au traitement sont proposées aux patients. La récupération d'un pouls périphérique, la normalisation de la pression artérielle, la disparition d'une douleur d'un membre ou la normalisation d'un paramètre d'inflammation sont autant de signes à rechercher lors des visites de suivi.
Des examens biologiques (prises de sang) et radiologiques (échographie-Doppler) sont réalisés tout au long du suivi. Ils guident le médecin dans sa gestion du traitement.
Quels sont les signes à connaître qui nécessiteraient de consulter en urgence ?
Une fois le diagnostic posé une éducation est proposée pour reconnaître les signes cliniques qui nécessiteront un avis en urgence (troubles visuels, douleur d'un membre spontanée ou à l'effort, perte de force dans un membre, fièvre, etc.)
Quel est le pronostic et le suivi ?
Une bonne réponse au traitement peut être obtenue parfois longtemps après le début du traitement. Le risque de rechute est variable mais peut tout de même concerner près de la moitié des patients. La survie globale est de 90% à 10 ans. Toutefois certaines atteintes comme l'atteinte des artères coronaires ou l'hypertension réno-vasculaires ont un pronostic moins favorable. Egalement, plus l'atteinte de l'aorte est étendue est plus le pronostic de la maladie est grave.
Les traitements entrepris pour la maladie et notamment la cortisone nécessite une hygiène alimentaire précise en limitant les aliments riches en sel et en sucres rapides. Une supplémentassion par du calcium et de la vitamine D est indispensable pour diminuer le risque d'ostéoporose. D'autres mesures associées pourront être proposées.
Le suivi de la maladie de Takayasu est habituellement réalisé par les services de médecine interne ou de maladies vasculaires. Des consultations régulières pour adapter le traitement en fonction de la réponse clinique mais aussi pour surveiller la survenue d'effets indésirables liés au traitement sont proposées aux patients. La récupération d'un pouls périphérique, la normalisation de la pression artérielle, la disparition d'une douleur d'un membre ou la normalisation d'un paramètre d'inflammation sont autant de signes à rechercher lors des visites de suivi.
Des examens biologiques (prises de sang) et radiologiques (échographie-Doppler, IRM avec angio-IRM voire TEP-scanner) sont réalisés tout au long du suivi. Ils guident le médecin dans sa gestion du traitement.
Où en est la recherche ?
La recherche dans le domaine de la maladie de Takayasu concentre ses efforts sur l'évaluation de l'activité de la maladie en utilisant le TEP-scanner et en cherchant des marqueurs biologiques plus pertinents que ceux disponibles (VS, CRP). Egalement, des essais thérapeutiques sont en cours testant des nouvelles biothérapies. Parmi elles, le tociluzimab, une biothérapie ciblant une protéine de l'inflammation, l'interleukine 6 (IL6) semble être particulièrement prometteuse.
Y a-t-il des associations de patients ayant cette maladie ?
Il existe une association de patients pour la maladie de Takayashu.
Le site internet du centre de référence des maladies vasculaires rares, permet d'obtenir des informations complémentaires et notamment de connaître la liste des centres de compétences existant sur l'ensemble du territoire.
Peut-on bénéficier d'une prise en charge à 100 % ?
Les formes évolutives de la maladie de Takayasu peuvent ouvrir des droits de prise en charge à 100% des frais médicaux imputables à la maladie, au titre des 30 affections de longue durée (ALD30).
Pour obtenir d’autres informations sur cette maladie, contactez Maladies Rares Info Services au 01 56 53 81 36 (appel non surtaxé) et www.maladiesraresinfo.org
