Myopathies inflammatoires ou myosites

Fiche rédigée par le Pr Olivier Benveniste, Département de Médecine Interne et Immunologie Clinique, Centre de Référence des Pathologies NeuroMusculaires Paris Est, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris (avril 2014)

 

Les myosites

 

Qu’est-ce que les myosites ?

A ce jour, on distingue plusieurs maladies au sein des myosites : polymyosites, dermatomyosites, myopathies nécrosantes et myosites à inclusions. Elles sont définies par des symptômes, des auto-anticorps et des aspects microscopiques (biopsie musculaire) qui leurs sont propres.

Les myosites ont en commun, par définition, de provoquer des symptômes musculaires. Les patients atteints de myosites peuvent souffrir de douleurs musculaires, de fatigabilité musculaire à l’effort voire d’une diminution de la force musculaire. La gêne musculaire s’installe le plus souvent progressivement en quelques semaines ou mois, même si le début peut être plus lent, en particulier au cours de la myosite à inclusions. 
La sévérité des symptômes, pour une même maladie, est variable d’un individu à un autre. Certains patients ne souffrent de presqu’aucune gêne, alors que d’autres auront des difficultés pour marcher voire ne pourront plus marcher du tout. L’atteinte des muscles est le plus souvent à la racine des membres, bilatérale et symétrique. Elle se traduit le plus souvent par des difficultés pour porter les charges lourdes au niveau des bras, ou au niveau des jambes, par des difficultés pour monter les escaliers, s’accroupir ou faire des marches prolongées. 
En revanche, la force des mains ou des poignets est le plus souvent préservées hormis au cours de la myosite à inclusions. Les muscles axiaux du cou ou du dos peuvent aussi être affaiblis par la myosite provoquant alors des difficultés pour passer de la position couchée à la position assise. Enfin, la déglutition peut être rendue difficile par une atteinte des muscles de la gorge. Ce type d’atteinte est un signe de gravité qui doit amener à consulter en urgence en raison du risque de fausse route.

 

Combien de personnes en sont atteintes et qui peut être atteint ?

 Il s’agit d’un groupe de maladies auto-immunes systémiques, rares dont l’incidence estimée est de 5 à 10 cas par million et la prévalence de 50 à 100 cas par million.

Ces différentes maladies touchent les femmes ou les hommes de 7 à 77 ans.

 

A quoi est-elle due ?

Il existe plusieurs types de myosites, mais ce sont toutes des maladies auto-immunes qui partagent, à ce titre, des mécanismes communs.
Comme toutes les maladies auto-immunes, les myosites sont la conséquence d’une attaque du système de défense de l’organisme (système immunitaire) contre lui-même : ici les muscles. Le système immunitaire peut être comparé à une véritable armée ayant pour mission de défendre son territoire (l'organisme) contre un agresseur (un agent infectieux comme par exemple les virus ou les bactéries). Au cours des myosites, une partie des soldats (globules blancs), constituant le système de défense, se met soudainement à attaquer les muscles, qui sont considérés à tort comme un agent infectieux et doivent à ce titre être éliminés.
La raison d’un tel dérèglement reste à ce jour inconnu, pour les myosites comme pour les autres maladies auto-immunes. Si les mécanismes impliqués dans l’agression musculaire sont de mieux en mieux compris, l’élément déclenchant n’est à ce jour pas identifié. Il faut souligner ici que les myosites ne sont ni héréditaires, ni contagieuses. Outre ces dérèglements du système immunitaire, un vieillissement prématuré du muscle peut être observé, mais uniquement dans le cas de la myosite à inclusions.

 

Est-elle contagieuse ?

Les myosites comme les autres maladies auto-immunes ne sont absolument pas contagieuses.

 

Mes enfants peuvent-ils l’avoir ?

Les myosites sont des myopathies mais absolument pas héréditaire ou génétique (comme celles que l’on voit au téléthon). Vos enfants n’ont donc aucun risque de l’avoir.

 

Quelles sont les manifestations cliniques ?

A côté, de ces symptômes musculaires, les myosites peuvent être accompagnées par des signes extra-musculaires. C’est en particulier ces autres symptômes qui peuvent orienter le médecin vers un diagnostic plutôt qu’un autre. Au cours des myosites, certains patients peuvent présenter des signes respiratoires. Il peut s’agir d’une toux, ou d’un essoufflement inhabituel. Ces symptômes peuvent témoigner d’une faiblesse des muscles respiratoires, ou d’une atteinte du poumon en lui-même. Ce type d’atteinte doit aussi amener à consulter rapidement pour débuter ou modifier le traitement.
Dans certains types de myosites (dermatomyosite) on peut observer une éruption cutanée parfois caractéristique qui régressera avec le traitement.
Certains patients peuvent aussi souffrir de douleurs articulaires parfois intenses, c’est en particulier le cas au cours de certaines polymyosites.
Enfin, certaines myosites sont associées à d’autres maladies auto-immunes (dérèglement du système immunitaire) et dans ce cas alors on observe les symptômes propres à cette autre maladie (par exemple : lupus, sclérodermie ou syndrome de Gougerot-Sjögren).

 

Quelle est son évolution ?

Il faut distinguer ici l'évolution de la myosite à inclusions, de celles des autres myosites (polymyosites, dermatomyosites et myopathies nécrosantes). Les traitements immunosuppresseurs n'ont aucun effet sur la myosite à inclusions, voire aggraveraient cette maladie et ne sont donc pas conseillés. Il n'y a pas à ce jour de traitement spécifique et recommandé pour la myosite à inclusions, néanmoins de nouveaux médicaments sont en cours d’étude. Cependant, la myosite à inclusions est très lentement évolutive (sur des années) et ne compromet pas le pronostic vital. Cette maladie peut même par moment présenter des phases d'amélioration, notamment si l'activité physique est soutenue (kinésithérapie, auto-programme d'exercice à la maison, marche...).

Pour les autres myosites (polymyosites, dermatomyosites et myopathies nécrosantes), sans traitement immunosuppresseur, il ne peut pas y avoir d’amélioration spontanément favorable. Un traitement est donc nécessaire pour permettre la régression des signes. Le traitement fait disparaître les symptômes, mais pas la maladie en elle-même. Il doit donc être prolongé jusqu’à ce que la maladie s’arrête d’elle-même, le plus souvent dans les 2 - 3 ans suivant son instauration. Il peut arriver que les symptômes musculaires réapparaissent après l’arrêt du traitement voire pendant sa décroissance. On parle alors de rechute de la maladie. Cet évènement survient chez une minorité de patients et justifie l’intensification du traitement ou sa reprise. La rechute doit être diagnostiquée précocement pour permettre de l’enrayer rapidement.
Ces risques de rechutes ainsi que la surveillance de la bonne tolérance du traitement justifient un suivi hospitalier régulier par un médecin spécialiste. Cette surveillance est mensuelle au début de la maladie puis plus espacée. Elle repose sur l’examen clinique mais aussi sur des prélèvements sanguins réguliers.
Lorsque la maladie a pu être contrôlée et que le traitement a pu être diminué au plus bas sans nouveau signe, le traitement est alors définitivement arrêté sans une aucune récidive de la maladie chez la plupart des patients.

 

Le diagnostic

 

Comment fait-on le diagnostic ?

 

La première étape devant une suspicion de myosite est de confirmer l’atteinte musculaire.

Pour affirmer l’existence d’une maladie musculaire, votre médecin, après vous avoir fait décrire vos symptômes, vous examinera. Au cours de cet examen, il réalisera dans le cabinet de consultation un test de votre force musculaire. Il vous demandera de maintenir aussi longtemps que possible certaines positions et testera votre force, muscle par muscle. Cet examen clinique sera complété par la réalisation d'examens complémentaires permettant d’affirmer une maladie musculaire.

Il vous demandera de faire pratiquer une prise de sang où un dosage des enzymes musculaires (Créatine Kinase : CK, anciennement CPK) sera réalisé. Le laboratoire analysera le taux sanguin de ces enzymes musculaires qui, s’ils sont anormalement élevés, peuvent témoigner d’une atteinte musculaire.

Un examen morphologique radiologique des muscles pourra vous être demandé pour rechercher des signes radiologiques de maladie musculaire. Il s'agira le plus souvent d'une imagerie par résonance magnétique (IRM). Il vous sera aussi demandé de réaliser un électromyogramme. Cet enregistrement électrique des nerfs et des muscles peut en effet montrer des anomalies confirmant la présence d’une maladie musculaire.

C’est l’ensemble des données des symptômes, des CK et de l’EMG voire de l’IRM qui permettra de retenir le diagnostic de l’atteinte musculaire.

Si ces éléments permettent d’affirmer une maladie musculaire, en aucun cas ils ne permettent d’en déterminer la cause, ils ne peuvent pas amener au diagnostic précis de la maladie musculaire. Cette précision sera apportée par la biopsie musculaire.

 

Biopsie musculaire

Elle se déroule dans un bloc opératoire et est réalisée par un médecin spécialisé avec l’aide d’une équipe paramédicale entraînée au prélèvement musculaire. Elle se pratique chez un patient réveillé, sous une anesthésie locale, comparable à celle réalisée par les dentistes. L’examen est indolore. Le site de prélèvement (épaule, avant-bras, cuisse, jambe) est déterminé par le médecin en fonction des symptômes présentés par le patient. Après ce repérage et l’anesthésie locale, une courte incision de la peau (2-3 cm) permet d’accéder au muscle qui sera prélevé en superficie. Les petits fragments musculaires ainsi recueillis sont immédiatement pris en charge pour permettre l’analyse au moyen d’un microscope. La peau est fermée par quelques points de suture. La procédure dure une vingtaine de minute. Cet examen ne nécessite pas toujours une hospitalisation.

 

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

1)    Créatine kinase

Les Créatines Kinases (CK) sont des enzymes contenues dans les muscles servant au bon fonctionnement de ces derniers. A l’état normal, une faible quantité est libérée dans le sang par le muscle. En cas de destruction musculaire, les muscles malades libèrent des quantités importantes de CK qui se retrouvent à des taux anormalement élevés dans le sang. Cependant, il faut souligner qu’un taux élevé de CK n’est pas synonyme de maladie musculaire. En effet, un simple effort musculaire peut suffire à augmenter le taux sanguin de CK en l’absence de toute maladie musculaire. Aussi, il est souvent recommandé de faire ce dosage à distance (5 jours) d’efforts musculaires, comme la pratique de sport ou de marche prolongée.

2)    L’électromyogramme

Un enregistrement de l’activité électrique des nerfs et des muscles. Cet examen se déroule dans un cabinet spécialisé, et est pratiqué par un médecin. L’examen dure environ 30 minutes et est indolore. Le médecin colle à surface de la peau à des endroits différents des patchs autocollants (électrodes) permettant de recueillir un signal électrique. Le signal électrique peut être simplement provoqué par une contraction musculaire volontaire, ou un moyen d’une décharge électrique de très faible intensité et indolore, provoquée par le médecin à l’aide d’une autre électrode.
C’est l’analyse de l’enregistrement électrique qui permet de déterminer s’il existe des anomalies de fonctionnement des nerfs ou des muscles. Dans le cas des myosites, on peut observer des anomalies caractéristiques d’une atteinte musculaire.

3)    IRM musculaire

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est un examen de radiologie performant permettant d'observer les organes internes. L'IRM est examen qui à la différence du scanner n'irradie pas l'organisme. Il permet l'analyse des muscles et de renseigner sur leur taille, mais aussi de détecter la présence d'une maladie musculaire. L'IRM est, en effet, capable de détecter une agression de certains muscles qui apparaitront alors sur les images anormalement blanc.

On peut réaliser des IRM des épaules et des bras ou bien du bassin et des jambes. Un examen de l'ensemble du corps peut aussi être réalisé en une seule fois.

Pour réaliser une IRM, le patient est allongé sur une table d'examen, elle-même placée dans un grand tube ouvert à la tête et aux pieds. Le patient reste ainsi installé pendant plusieurs dizaines de minutes selon les régions analysées. L'examen est indolore mais bruyant car la machine émet de brefs bruits intenses de manières répétées. Pour vous éviter ce désagrément un casque antibruit vous sera remis. Le tube étant étroit si vous êtes claustrophobe, il faut prévenir votre médecin.

 

Peut-on prévenir son apparition ou la dépister ?

 

On ne peut pas prévenir son apparition. En cas de suspicion de myosites, il existe une série d’éléments qui amèneront ou non au diagnostic de la maladie musculaire. Ces éléments regroupent des données d’examen recueillis dans le cabinet de consultation mais aussi des bilans complémentaires qui pourront être réalisés au cours d’une hospitalisation programmée ou dans des laboratoires en ville.
1. La première étape devant des symptômes musculaires est d’affirmer ou non la présence d’une maladie musculaire (myopathie).
Pour cela, le médecin, après un examen attentif, pourra être amené en cas de suspicion forte, à confirmer la maladie musculaire en réalisant un bilan sanguin (Créatine Kinase), un électromyogramme, voire une IRM musculaire.
2. Dans un second temps, le diagnostic de certitude de myosite et de son type (polymyosite, dermatomosite, myosite à inclusions, myopathie nécrosante) reposeront sur la biopsie musculaire et éventuellement sur la présence d’auto-anticorps spécifiques détectables par une prise de sang.
3. Une fois le diagnostic du type de myosite affirmé, une série d’examens complémentaires visant à déterminer la présence d’atteinte d’autres organes que le muscle pourra être proposée. 
En particulier, la recherche d’une atteinte pulmonaire est fréquemment réalisée. Celle-ci repose sur la réalisation d’un scanner du poumon et d’épreuves fonctionnelles respiratoires. Le scanner du poumon est un examen radiologique indolore permettant de représenter en imagerie, l’aspect des poumons d’un individu et donc détecter des atteintes même débutantes et asymptomatiques. Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont, elles, réalisées dans centre de pneumologie (spécialisé dans les maladies pulmonaires). Cet examen indolore consiste à mesurer les volumes de la capacité respiratoire. En pratique, le patient est assis, un tuyau en bouche, et souffle à plusieurs reprises aussi fort qu’il le peut. Une machine reliée au tuyau mesure les volumes inspiratoires et expiratoires (la force du souffle). Cet examen permet de mesurer la fonction du poumon, alors que le scanner permet d’en donner l’aspect.

 

Le traitement

-       existe-t-il un (des) traitement(s) médicamenteux ?

-       que peut-on espérer de ces traitements ?

-       y-a-t-il des effets indésirables de ces traitements ?

 

La corticothérapie

Les corticoïdes restent à ce jour le pilier thérapeutique sur lequel repose l’ensemble du traitement des myosites (excepté les myosites à inclusions). Ils restent donc la référence du traitement d’attaque pour les myosites, ainsi que pour la majorité des maladies auto-immunes sévères. La corticothérapie, est l’un des médicaments les plus efficaces. Elle a une action très rapide et parfois spectaculaire.
Les corticoïdes (prednisone) sont délivrés à fortes doses (1mg/kg/j) par voie orale lors du traitement d’attaque. Après une durée d’environ 4 semaines, ils seront diminués très progressivement par palier tous les 15 jours. Pour autant, ils seront maintenus jusqu’à la fin du traitement (3 ans environ) mais à des doses beaucoup plus basses. La décroissance est nécessaire en raison du risque d’effets indésirables prédominant à fortes doses et rendue possible par les traitements d’entretien.
Les effets indésirables de la corticothérapie sont potentiellement nombreux et prédominent aux fortes doses. Ils sont extrêmement bien connus des médecins et pour la grande majorité évitables par des mesures préventives. Ces mesures préventives respectées, la corticothérapie ne s’accompagne pas, le plus souvent, d’effets secondaires.

 

Les immunoglobulines intra-veineuses

Les immunoglobulines intra-veineuses sont avec les corticoïdes, les échanges plasmatiques et le cyclophosphamide, un traitement d’attaque de la maladie instauré au début de la maladie.
Les immunoglobulines sont administrées par voie veineuse, à l’hôpital, tous les mois. On réalise en général 3 à 6 cures. Ce traitement est constitué par des millions d’anticorps différents issus de milliers de donneurs sains différents. Il s’agit d’un produit dérivé du sang, exempt de tout risque de contamination infectieuse. On administre 1g/kg/j pendant 2 jours, ce qui représente plusieurs flacons de médicaments délivrés par l’infirmière à un débit régulé selon le poids du patient afin que le produit soit parfaitement toléré. A la différence des autres médicaments utilisés au cours des myosites, les immunoglobulines intra-veineuses ne s’accompagnent pas d’augmentation du risque d’infection.

 

Les échanges plasmatiques

Le sang est composé d’une partie (phase) liquide appelé le plasma qui contient les anticorps. Au cours des myosites, il existe des anticorps spécifiques qui peuvent participer à l’attaque musculaire. L’objectif des échanges plasmatiques est de retirer les mauvais anticorps participant à la maladie. En pratique, ce type de traitement n’est réalisable qu’à l’hôpital et dans certains centres seulement. Les échanges plasmatiques sont réalisés au moyen d’une machine dans laquelle circule le sang du patient à partir d’une simple perfusion. La machine permet de séparer la phase liquide du sang des globules circulants. La phase liquide (le plasma) est prélevée par la machine et est recueillie dans une poche qui sera détruite. Ce plasma sera remplacé par un produit pharmacologique analogue. . 
La séance dure 2 à 4 heures pour faire circuler plusieurs fois l’ensemble du sang de l’organisme dans la machine. Trois à six séances sont nécessaires pour épurer les mauvais anticorps.

 

Le cyclophosphamide (nom de la molécule) – Endoxan

Le cyclophosphamide est un traitement administré par perfusion en milieu hospitalier. Il est réservé aux formes sévères de la maladie en particulier s’il existe une atteinte importante du poumon. C’est un immunosuppresseur utilisé en traitement d’attaque. Il est administré en cure mensuelle pour une durée habituelle de 6 mois. Comme les autres immunosuppresseurs, il expose à une augmentation du risque d’infection. Son utilisation n’est pas compatible avec une procréation et grossesse pendant la durée du traitement.

 

Le méthotrexate (nom de la molécule) – Métoject, Imeth

Le méthotrexate est la molécule de traitement d’entretien la plus utilisée. Ce médicament est immunosuppresseur contrôlant l’attaque néfaste musculaire. Le méthotrexate a fait la preuve de son efficacité au cours des myosites. Il permet la décroissance de la corticothérapie en diminuant le risque de rechute de la maladie.
Au cours des myosites il est administré le plus souvent par voie sous cutanée une fois par semaine. Il peut être aussi administré par voie orale, mais dans ce cas la quantité de médicament réellement efficace est plus incertaine, c’est pourquoi nous utilisons moins souvent ce mode d’administration. L’administration sous cutanée peut être réalisée aisément hors de l’hôpital par le patient lui-même (injection comparable à des injections pour le traitement du diabète) ou par une infirmière à domicile. Son utilisation n’est pas compatible avec une procréation et grossesse pendant la durée du traitement.

L’injection peut être simplement réalisée à domicile par le patient lui-même, un proche ou une infirmière. L’injection est bien tolérée. Afin d’éviter un effet indésirable sur les globules blancs un traitement par vitamine B9 (acide folique) doit être pris (prise orale) une fois par semaine, 2 jours après l’injection.
Pour ne pas méconnaître des effets indésirables débutants, une prise de sang doit être régulièrement réalisée. Celle-ci permet de dépister d’éventuels effets indésirables qui motiveront l’arrêt du traitement et permettront la régression complète des anomalies de la prise de sang. 
Comme tout traitement d’entretien la durée de son administration est d’au moins 2 ans.

 

L’azathrioprine (nom de la molécule) – Imurel

L’azathioprine est un médicament à prendre sous forme de comprimés orale utilisé depuis de très nombreuses années pour contrôler certaines maladies auto-immunes. Comme le méthotrexate, il a fait la preuve de son efficacité au cours des myosites. Il permet la décroissance de la corticothérapie en diminuant le risque de rechute de la maladie. Son administration quotidienne est très bien tolérée. Elle justifie cependant des bilans sanguins réguliers pour dépister des effets secondaires potentiels. Comme tout traitement d’entretien la durée de son administration est d’au moins 2 à 3 ans.

 

Le rituximab (nom de la molécule) – Mabthera

Le rituximab est un nouveau traitement d’entretien. Il est délivré par perfusion en milieu hospitalier par voie intraveineuse. 
Il s’agit en fait d’un anticorps produit par des laboratoires pharmaceutiques utilisé comme médicament afin d’éliminer des globules blancs responsables de la myosite. Comme tout traitement d’entretien, il contrôle les globules blancs responsables de l’attaque musculaire mais n’épargnent pas ceux impliqués dans les défenses de l’organisme. Il expose donc eux aussi à un risque plus élevé d’infection. Son utilisation est pour l’heure réservée, à certaines formes de myosites pour lesquelles les traitements d’entretien habituels ont été insuffisamment efficaces ou contre-indiqués. L’indication précise du rituximab est en cours d’évaluation.
Le rituximab est délivré en perfusion de quelques heures et nécessite des cures tous les 6 mois.

 

Existe-t-il d’autres traitements ou mesures que le patient puisse faire ?

 

Mesures associées à la corticothérapie

La corticothérapie doit être associée à des mesures diététiques afin de prévenir d’éventuels effets secondaires.

Les corticoïdes ouvrant l’appétit, il est nécessaire de prendre garde à ne pas augmenter ses apports alimentaires, et de bien les adapter à ses besoins et son activité physique : l’équilibre alimentaire sera la clé du succès.

L’alimentation devra donc être peu sucrée (pour éviter une augmentation de la glycémie), peu grasse (pour aider à maintenir son poids de forme) et suffisante en protéines (pour limiter la fonte musculaire).
Quant au sel, il suffit de se rapprocher des recommandations pour limiter les risques d’hypertension. Pour les personnes sensibles, ayant une rétention d’eau (pieds, mains) en début de traitement, le sel ne sera pas supprimé mais contrôlé sur la journée.
Afin d’éviter la fragilisation osseuse, une alimentation riche en calcium est nécessaire. Parallèlement, le taux de vitamine D (qui aide à la fixation du calcium sur les os) sera surveillé par votre médecin et un complément vitaminique vous sera prescrit si besoin.

Afin d’éviter une augmentation du risque cardiovasculaire, un contrôle régulier des facteurs de risque sera réalisé (tabac, pression artérielle, taux de sucre et de cholestérol) et une activité physique régulière est encouragée comme la marche (supérieure à 30 minutes).

Kiné et exercices physiques sont recommandé en complément des traitements pour toutes les myosites

 

Un soutien psychologique est-il nécessaire ?

Oui, un suivi avec un psychologue peut être organisé.

 

Comment se faire suivre pour la maladie ?

Il faut se faire suivre dans un centre spécialisé, de référence ou de compétence des maladies auto-immunes ou des maladies neuromusculaires.

 

Quels sont les signes à connaître qui nécessiteraient de consulter en urgence ?

La déglutition peut être rendue difficile par une atteinte des muscles de la gorge. Ce type d’atteinte est un signe de gravité qui doit amener à consulter en urgence en raison du risque de fausse route.

 

Où en est la recherche ?

Il existe des recherches spécialisées dans le domaine des myopathies inflammatoires, avec des projets d’essais thérapeutiques, en particulier dans le Centre de Référence des Pathologies Neuromusculaires à la Pitié-Salpétrière. Pour plus de détails, consultez le site www.myosites.org.

 

Y-a-t-il des associations de patients ayant cette maladie ?

Oui, au sein de l’AFM (http://www.afm-telethon.fr/) un groupe d’intérêt des myosites vient de voir le jour. Pour plus de détails, merci de consulter le site : www.myosites.org (onglet Recherche et Enseignement => Constitution d’un groupe d’intérêt pour les myosites au sein de l’AFM)

 

Peut-on avoir une prise à charge à 100% ?

Oui

 

Pour obtenir d’autres informations sur cette maladie, contactez Maladies Rares Info Services au 01 56 53 81 36 (appel non surtaxé) et www.maladiesraresinfo.org